Страница 5 из 39
Опытный врач уже во время появления первых признаков, по самым ранним симптомам должен попытаться предугадать дальнейшее развитие патологического процесса. «Ведь быстрее течет не та болезнь, которая идет нога в ногу с лечением, но та, которая предупреждает лечение»[21]. В магической, оккультной традиции болезнь – это хаос и буря, вызываемые вторжением злого духа. Болезнь страшна именно своей непредсказуемостью и бессистемным характером развития, она своенравна, как характер демона, вызвавшего ее. Напротив, для Гиппократа болезнь – это последовательное нарушение процессов равновесия, распространяющийся по всему организму от места его возникновения. Именно поэтому врачам-гиппо-кратикам казалось столь органичной концепция изменения равновесия жидкостей, когда генерализация патологического процесса определялась распространением преобладающей жидкости внутри тела. Из этого следовал основной принцип лечения «противоположного противоположным» – устранение избытка в одном и недостатка в другом. В трактате «О природе человека» Гиппократ четко разъясняет этот принцип на конкретных примерах: «…должно также знать, что болезни, порождаемые переполнением, излечивает опорожнение, а рождающиеся от опорожнения лечатся наполнением и происходящие от труда лечит покой, а рождающиеся от праздности уничтожаются трудом. И вообще, врачу следует по своему благоразумию идти навстречу наступающим болезням, природным расположениям, временам года и возрастам, и все напряженное разрешать, а все ослабленное – укреплять, ибо таким путем лучше всего прекращается страдание, и в этом, по моему мнению, заключается лечение»[22]. В трактате «О ветрах» Гиппократ продолжает эти рассуждения: «…ибо кто знает причины болезней, тот, конечно, сможет доставить все, что полезно для тела, заключая о лечебных средствах на основании противоположности. Действительно, такая медицина наиболее сообразна с природой; вот, например, голод есть болезнь, ибо все то, что приносит человеку тягость, называется болезнью. Какое же лекарство от голода? Очевидно, то, что утоляет голод. Но это делает пища, поэтому в ней и заключается лекарство. Так же точно жажду прекращает питье; переполнение в свою очередь врачует опорожнение, опорожнение же – переполнение; труд врачует отдых и, наоборот, покой – труд. Одним словом, противоположное есть лекарство для противоположного»[23]. Итак, в основе гиппократовского метода лечения – использование средств, по своему действию противоположных патологическим процессам.
Неотъемлемой частью искусства медицины являлась прогностика – рассмотрение болезни в контексте возрастания ее интенсивности во времени: возникновение, нарастание, достижение пика, прохождение через кризисы, т. е. решающие стадии, когда с ней можно бороться. Соответственно, оканчивалась она либо спадом и выздоровлением, либо наступлением терминального состояния и смертью пациента. Нетрудно заметить, что понятие «кризис» в гиппократовской традиции употребляется в значении, отличающемся от современного: это не тревожный момент между жизнью и смертью, а лишь этап в развитии болезни, определяющий возможности лечения: «Это обнаруживается через усиление, а усиление – через периоды, и отсюда появляются кризисы; точно так же при ухудшении болезни в периоды исследовать, являются ли они раньше или запаздывают, удлиняются или укорачиваются, приобретают или теряют интенсивность»[24]. Об этом идет речь и в «Афоризмах» Гиппократа: «Следует также рассчитать в отношении больного, в силах ли он при своей диете выдержать высшую точку болезни и он ли прежде ослабеет и не выдержит при своей диэте или прежде уступит и ослабеет болезнь»[25]. Гиппократ прекрасно понимал, что полное исцеление больного возможно не всегда. Отсюда возникает осмысление относительности «выздоровления», основанное на понимании непрерывности и хрупкости равновесия границ между здоровьем и болезнью. Женщина, исцеленная от хронического кровотечения, может остаться бесплодной; в результате лечения перелома ноги ее двигательная активность может восстановиться, но пациент останется хромым – таких примеров в «Корпусе Гиппократа» мы находим очень много. Главный принцип, лежащий в основе мышления врача гиппократовской традиции, удачно определен Ж. Жуанна как движение «от наблюдения видимого к реконструкции невидимого». Очевидно, что со времен Гиппократа до наших дней эта задача остается для врача основной.
Методы диагностики заболеваний, по Гиппократу, включают в себя тщательный сбор и оценку анамнеза, внешний осмотр пациента и, в определенных случаях, физикальные методы диагностики – пальпацию и аускультацию[26]. Принципом диагностики является интерпретация совокупности внешних признаков заболевания, данных анамнеза и объективного осмотра, основанных на теории развития заболеваний. Последняя как раз и представляет собой натурфилософскую основу взглядов врача, понимаемую в соответствии с практическими нуждами. В «Корпусе Гиппократа» – это теория первоэлементов, из которых состоят ткани человеческого тела, и теория жидкостей, баланс которых обеспечивает нормальное или патологическое функционирование органов человеческого тела и организма в целом. Анамнез имеет важное значение, в том числе и в контексте гиппократовских представлений о влиянии климата и местности на здоровье и болезнь. Не следует думать, что выслушивание полостей организма (прямая аускультация) и ощупывание пораженных патологическим процессом участков кожного покрова (пальпация) во времена Гиппократа обязательно применялись каждым врачом при осмотре каждого пациента, – этого, конечно, не было. Однако понимание важности диагностической информации, получаемой при физикальном осмотре пациента, уже ясно обозначилось. Здесь мы говорим о гениальном предвидении, ставшем позднее общепринятым методом: «Такого больного, когда наступает пятнадцатый день после прорыва, обильно обмывают горячей водой, усаживают его на неподвижное сиденье, помощник твой держит его руку, а ты, встряхивая его за плечи, слушай, с какой стороны слышится шум; желательно делать разрез с левой стороны, так как это менее опасно»[27]; «Если ты делаешь вливание в легкое, или паровую ванну, или окуривание, а гной не выходит, ты распознаешь через это, что это не гной, а вода; и если, приложив ухо к груди, ты будешь слушать в течение долгого времени, внутри бродит, как будто уксус. Больной испытывает эти припадки в течение некоторого времени, потом происходит излияние в полость (плевры)»[28]: «Исследовать опухоли, оставшиеся на верхних веках, когда остальное кругом похудело; рецидивы; края немного красные и твердые; особенно рецидивы в этих случаях; жидкости, вязкие и поднимающиеся кверху, или задерживающиеся, как у Полимеда из Фарсалы»[29]; «женщины, наощупь оцепенелые, очень сухие, без жажды, имеющие обильные месячные, получают нагноение»[30] и т. д.
Сильной стороной врача-гиппократика была его способность внимательно наблюдать за пациентом и тщательно фиксировать результаты своих наблюдений. Эмпирический метод, таким образом, становился источником данных для двух видов обобщений: во-первых, представлений об анатомии, физиологии и общей патологии человека в целом и, во-вторых, понимания индивидуальных особенностей течения тех или иных заболеваний. Некоторые тексты «Корпуса Гиппократа» предлагают врачу алгоритм действий по наблюдению за пациентом и правильной трактовке наблюдаемых явлений. Для иллюстрации сказанного приведем один фрагмент из книги «О врачебном кабинете», являющейся своего рода инструкцией к началу осмотра пациента: «Исследуем сначала сходство и различие (со здоровым состоянием); самые значительные, самые легкие – те, которые всеми способами познаваемы, что может быть видимо, осязаемо и услышано; то, что можно заменить зрением, ощупыванием, слухом, носом, языком, умом; то, что может быть познаваемо всеми возможными средствами знания»[31]. Следующий отрывок из книги «Эпидемии» в качестве руководства к действию врача не теряет своего значения и в наши дни: «Надлежит подвергнуть исследованию тело: зрение, слух, обоняние, осязание, язык, соображение»[32]. Первые возможные визуальные признаки болезни, на которые, по мнению Гиппократа, врач должен был обращать внимание при встрече с больным, таковы: во-первых, цвет и вид лица пациента, во-вторых, поза больного, лежащего в своей постели, затем – движения его рук. Описание изменений черт лица больного, говорящих о приближении смерти, до сих пор именуемых «маской Гиппократа», представляет собой ярчайший пример осмысленной совокупности эмпирических наблюдений. Когда палец врача надавливает на припухлость, появляющуюся после лечения перелома, «опухоль на крайних частях отвердевает, и после надавливания пальцем краснота уничтожается, но скоро опять возвращается»; при отеках разного происхождения, «если ты надавишь пальцем в каком бы то ни было месте, ты там оставишь вдавление, и знак его – таков, как в тесте». При отсутствии термометра прикосновение к коже пациента помогало определить температуру его тела: так, в «Косских прогнозах» упоминаются больные, «не горячие при прикосновении». Наблюдая в прогностических и диагностических целях за испражнениями и выделениями больных, врач-гиппократик нюхал и при необходимости даже пробовал на вкус пот, кал, мочу, рвоту, мокроту, гной, а у женщин и вагинальные выделения. Перечень чувственных ощущений, к которым необходимо прибегать врачу в целях диагностики, дополняется в «Корпусе Гиппократа» упоминанием ума (νοῦς) или рассудка как способности к размышлению (λόγος). После всех возможных манипуляций врачу следовало обдумать и проанализировать результаты, полученные в ходе обследования, относясь к своим наблюдениям предельно критически: «Вот, сопоставляя эти как хорошие, так и дурные явления, должно делать предсказания, ибо таким образом всякий наилучше достигнет истины»[33].
21
Гиппократ. Об искусстве, фр. 11. См.: Гиппократ. Избранные книги. М.—Л., 1936. С. 138.
22
Гиппократ. О природе человека, фр. 9 // Там же. С. 203–204.
23
Гиппократ. О ветрах, фр. 1 // Там же. С. 263–264.
24
Гиппократ. Эпидемии. Книга вторая, первый отдел, фр. 6. См.: Гиппократ. Сочинения. Т. 2. М., 1944. С. 167.
25
Гиппократ. Афоризмы. Отдел первый. См.: Гиппократ. Избранные книги. М.—Л., 1936. С. 696.
26
Термины «аускультация» и «пальпация» мы используем в современных значениях. Следует напомнить, что Р. Лаэннек, с чьим именем связывается внедрение в широкую клиническую практику метода аускультации, почерпнул идею его применения именно из «Корпуса Гиппократа». Докторская диссертация Р. Лаэннека была посвящена Гиппократу – сегодня мы имели бы все основания считать его специалистом в области истории медицины.
27
Гиппократ. О болезнях. Книга вторая, фр. 47. См.: Гиппократ. Сочинения. Т. 2. М., 1944. С. 100.
28
Гиппократ. О болезнях. Книга вторая, фр. 61 // Там же. С. 109.
29
Гиппократ. Эпидемии. Книга шестая. Восьмой отдел, фр. 18 // Там же. С. 284.
30
Гиппократ. Косские прогнозы. Глава XXXI, фр. 531 // Там же. С. 394.
31
Гиппократ. О врачебном кабинете. См.: Гиппократ. Избранные книги. М.—Л., 1936. С. 517.
32
Гиппократ. Эпидемии. Книга шестая. Восьмой отдел, фр. 17. См.: Гиппократ. Сочинения. Т. 2. М., 1944. С. 284.
33
Гиппократ. Прогностика, фр. 15. См.: Гиппократ. Избранные книги. М.—Л., 1936. С. 319.