Сочинения. Том 2

Попытаемся проиллюстрировать вышесказанное на конкретном примере, выбрав для этой цели оценку употребляемого Галеном термина «апоплексия». Это понятие в литературе часто соотносят с современной нозологической формой «инсульт». Подобная трактовка имеет право на существование, она, безусловно, логична с клинической точки зрения[5]. Однако в целом галеновскую «апоплексию» никоим образом нельзя считать тождественной современному «инсульту»[6].

Что именно Гален имел в виду под термином «апоплексический удар»? В одной из своих работ он определяет апоплексию как состояние, когда происходит одновременная потеря чувствительности и двигательных функций. Определения и описания этой болезни могут отличаться друг от друга в разных его работах, однако эту разницу можно свести к некоему общему знаменателю. Апоплексия характеризуется следующими признаками: резкая манифестация заболевания, коматозное состояние, нарушение двигательных функций всего тела, одновременная потеря чувствительности, поверхностное дыхание, слабый, медленный пульс, нарушение речевой функции, хроническое течение заболевания. Часто это приводит к летальному исходу. Добавление лихорадки к ранее описанным симптомам могло приводить к состоянию, именуемому Галеном lethargos, т. е. потере подвижности и чувствительности определенной стороной тела. Сегодня в медицинском словаре можно подобрать соответствующее его описанию понятие – «паралич». С другой стороны, понимание Галеном термина «apoplexia» («апоплексический удар») было гораздо более широким, чем современное. Случай внезапной, единовременной, полной потери подвижности и чувствительности, в том числе с нарушением сознания и дыхательной недостаточностью современный врач может соотнести с проявлением ряда заболеваний, начиная с травмы головного мозга, инфаркта миокарда или легочной эмболии с потерей сознания и заканчивая острой токсической реакцией. Отождествление понимания апоплексического удара в работе Галена с современным представлением об инсульте, кажущееся на первый взгляд само собой разумеющимся, может привести историка медицины к неверной трактовке текста источника.

Для врачей античности верный прогноз течения и исхода заболевания был более важным, чем терминологические нюансы диагноза. Поэтому Гален в зависимости от тяжести заболевания различал две формы апоплексии, оцениваемые по понятным для него симптомам нарушения дыхания и пульса. Критические отклонения от естественного ритма дыхания и соответствующие им изменения пульса указывали на неизлечимую форму апоплексии с высокой вероятностью летального исхода. Мелкие нарушения жизненно важных функций позволяли сделать оптимистический прогноз развития болезни. Однако уже на этапе этого разделения мы видим отличие взглядов Галена от патогенетического мышления современного врача. Так, он рассматривал дыхательную недостаточность исключительно как результат неспособности пациента осуществлять движение грудных мышц. Иными словами, его представления также связаны с анатомо-физиологическими факторами, но существуют в рамках иной, чем в наши дни, «объяснительной модели»: в данном случае исследовательские возможности определяют тип рациональности ученого.

Важным для понимания Галена является вопрос о том, как он объяснял происхождение апоплексического приступа. Это возможно сделать только посредством умозрительного рассмотрения конкретной клинической проблемы в системе общей патологии Галена: теории движения крови и учения о балансе четырех жидкостей. Согласно платоновской традиции, сторонником которой был Гален, кровь непрерывно синтезируется из усваиваемых пищевых продуктов. Часть пищи, полезная для этой цели, всасывается из желудка и переносится через портальную вену в печень. Там она преобразуется в венозную кровь, и «растительный дух», поддерживающий функции роста и питания, распространяется по венам ко всем частям тела. Вдыхаемый воздух, попадая в левую половину сердца, превращается в «жизненный дух». Сердце и артерии ответственны за поддержание и распределение природного тепла (в этом, как будет показано далее, состоял один из ключевых принципов медицинской теории Аристотеля, воспринятой Галеном). С помощью этого понятия объяснялись фундаментальные основы функционирования организма. Гален разделял мнение о том, что и кровь, и «жизненный дух», проходя по артериям, согревали части тела, питали их и поддерживали их жизнеспособность. Преобразование «жизненного духа» происходило в артериях, формировавших так называемое чудесное сплетение (rete mirabile) – сосудистую сеть, расположенную, по мнению Галена, у основания мозга. Именно в ней «жизненный дух» превращался в «животный дух», который, как полагал Гален, находился в желудочках мозга (основную роль в его теории играл четвертый желудочек) и являлся медиатором передачи двигательных и чувствительных импульсов ко всем частям тела. Процесс передачи осуществлялся путем прохождения «животного духа» по нервам, которые Гален представлял в виде полых трубок. Так «животный дух» достигал конкретных частей тела, сообщая им произвольные «команды» от высшей, «разумной» части души, расположенной в головном мозге. Таким образом, Гален стремился установить принципы взаимодействия между системой кровообращения и нервной системой. Его модель основывалась на теории Платона о трехчастном устройстве души человека, понятии о трех видах пневмы[7] и идее о том, что головной мозг является центром управления произвольными функциями организма.

Краеугольным камнем теории Галена было гиппократовское учение о четырех жидкостях – крови, слизи, желтой и черной желчи, – и соответствующих им сущностных качествах – тепле, холоде, влаге и сухости. Переизбыток одной из жидкостей мог стать причиной нарушения их благосмешения (или «дискразии»), что вело к расстройству функций организма в форме того или иного заболевания. Гален рассматривал два варианта развития апоплексии. В одном случае он полагал возможным развитие апоплексии в форме локальной «дискразии»; скопление плотной, вязкой и липкой жидкости в желудочках головного мозга блокировало движение «животного духа», что, в свою очередь, затрудняло или вовсе прекращало передачу чувствительных и двигательных импульсов между головным мозгом и другими частями тела. В другом случае, в наибольшей степени соответствующем современному понятию геморрагического инсульта, апоплексия развивалась вследствие местной плеторы. Тогда ткань головного мозга переполняется избытком крови, сдавливающим ее. Следствием этого избыточного давления является нарушение функций головного мозга как центра управления частями тела. В этом случае Гален не указывает прямо, что плетора головного мозга является результатом кровоизлияния. В конечном счете на последнем этапе оба варианта развития заболевания приводят к критическому изменению температуры головного мозга и последующей остановке циркуляции «животного духа».

Галеновская трактовка причин поражения головного мозга как патологического изменения движения «жизненного духа» позволяла рассматривать болезнь как результат анатомического и функционального нарушения единства духовного и телесного. Кроме того, такой взгляд учитывал возможное патогенетическое влияние процессов старения организма и внешних факторов на вероятность развития апоплексии. В процессе клинических наблюдений Гален обратил внимание на то, что средняя температура тела у пожилых людей, как правило, ниже, чем у молодых. Из этого следовало, что их организм больше подвержен так называемым холодным болезням, например вызванной избытком желтой желчи. Большое значение также имели климатический и сезонный факторы, влиявшие на «благосмешение» жидкостей (например, провоцируя увеличение скопления желтой и/или черной желчи в организме). Переохлаждение головного мозга с развитием впоследствии приступов болезни могло быть результатом пагубного образа жизни. Любое неумеренное потребление пищи считалось вредным: в частности, чрезмерное употребление вина, по мысли Галена, снижало природное тепло тела и являлось нежелательным. Совокупность внешних факторов, таких как климат и время года, и внутренних предрасположенностей (возраст, вредные привычки и т. д.) приводила к охлаждению тела и являлась причиной «холодной» болезни.

5

Например, автор этих строк придерживается данного мнения применительно к некоторым клиническим случаям, описанным в работе Галена «О вскрытии вен, против последователей Эрасистрата, живущих в Риме». См.: Гален. Сочинения. Том I / Общ. ред., вступ. ст. и комм. Д.А. Балалыкина. М.: Весть, 2014. С. 392–461.

6

Одним из наиболее авторитетных современных исследователей этой проблемы является наш друг и коллега A. Каренберг. См.: Каренберг A. Кровь, флегма и дух: Гален об инсульте // История медицины. 2015. Т. 2. № 2. С. 207–216; Karenberg A., Moog F.P. Die Apoplexie im medizinischen Schrifttum der Antike // Fortschritte der Neurologie Psychiatrie. 1997. Vol. 65. P. 489–503.

7

Понятия «дух» (в отношении «жизненного», «животного» и «растительного») и «пневма» в определенном смысле синонимичны. «Пневма» – понятие более широкое, ведь она находится не только внутри человеческого тела, но и в окружающей его среде. При осуществлении функции дыхания пневма через воздухоносные пути и кожу попадает внутрь организма человека. Там пневма циркулирует в форме трех своих разновидностей, иначе именуемых «духами», которые функционально разнятся и образовываются в различных органах в соответствии с локализацией трех составляющих человеческой души. В историографии сложилась традиция предпочтения понятия «дух» термину «пневма» в отношении трех видов эндогенной пневмы. Поэтому мы охотнее используем словосочетание «животный дух», «жизненный дух» и «растительный дух» по отношению к пневме внутри тела (подробнее см.: Балалыкин Д.А. Первая книга трактата Галена «О доктринах Гиппократа и Платона» // Вопросы философии. 2015. № 8. С. 124–143). Вместе с тем использование понятий «животная пневма», «жизненная пневма», «растительная пневма» не является ошибочным. Также не является ошибочным использование понятия «психический дух» как синонима «животного духа».