Страница 7 из 29
Свидетельства источников, указывающие на наличие у врачей-эмпириков целостной аргументации, выстраиваемой в защиту своей позиции, требуют соотнесения их взглядов с физикой стоиков. Хотелось бы сразу обратить внимание читателя на категориальный аппарат стоической физики[47]. Стоики выделяли четыре основные категории: субстрат, качество, состояние, определенное «изнутри», и состояние в отношении (определенное «извне»)[48]. Обратим внимание на то, что они не дискретны, напротив, каждая последующая категория как бы раскрывает предыдущую. Стоическая онтология определяет не сущности, а явления, т. е. наличные состояния предмета исследования в данный момент, что не позволяет объективно оценить явления, наблюдаемые в клинической практике врача. Иными словами, это предполагает возможность параллельного существования большого количества клинических феноменов, сущностно никак не связанных друг с другом, ведь на практике речь идет о разных пациентах, заболевших при разных обстоятельствах. Врач, мыслящий в этих категориях, никогда не будет пытаться понять универсальные, базовые патофизиологические реакции организма – их для него просто не существует.
О физике стоиков и ее влиянии на медицину
Полемика со стоиками в трудах Галена носит исключительно прикладной характер. Философская дискуссия для Галена важна постольку, поскольку предоставляет методологический инструментарий для решения вопроса о познаваемости устройства и функций человеческого тела, чтобы впоследствии вылечить больного, поставив правильный диагноз и подобрав соответствующие методы лечения. Это, в свою очередь, невозможно без прояснения механизмов развития заболеваний и создания учения о симптомах и разновидностях болезней.
Познание, по мнению стоиков, начинается с первичного источника чувственного восприятия, направляющегося от «ведущего начала» (hegemonicon) души к органам чувств[49]:
Стоики говорят, что ведущее начало – это высшая часть души, которая производит представления и согласия, чувственные восприятия и влечения. Эта часть и называется разумом[50].
Познавательный акт строится по схеме «восприятие» – «впечатление» – «согласие» – «постижение»: содержание «впечатления» («отпечаток в душе») подтверждается в интеллектуальном акте «согласия», приводящего к «постижению», т. е. уяснению некоего предметного содержания впечатления, его смысла[51]. Если рассмотреть эти взгляды применительно к практике медицины, то можно сказать, что итогом описанной цепочки реакций должно являться формирование у врача образа верного представления о болезни.
В трактате «Об учениях Гиппократа и Платона» Гален резко критикует позицию Хрисиппа, который помещал «ведущее начало» души в сердце. Ведь, согласно логике Хрисиппа, следовало предположить, что именно в сердце формируется конечное интеллигибельное суждение, представляющее собой оценку врачом наблюдаемой им картины заболевания. Гален прекрасно понимал причины заблуждений, указывая на зависимость практики врачей-эмпириков от внешних впечатлений (прежде всего, «манифестирующего симптома» заболевания при диагностике и лечении).
Попытаемся разобраться, как принципы познания стоиков соотносились с алгоритмом диагностики заболеваний врачей-эмпириков. По мнению стоиков, существовало два вида представлений – «каталептическое» и «некаталептическое»[52], первое из которых считалось правильным. Согласно философии стоиков, понятия закладываются в душе как наслоения чувственных представлений, их своеобразный отпечаток[53]. Стоики настаивали, что «каталептическое представление» в точности описывает отличительные характеристики наблюдаемого объекта[54], и именно этим можно объяснить упорство врачей-эмпириков, с которым они утверждали, что «манифестирующий симптом» болезни (т. е. то, что «ухватывается» прежде всего) и является самой болезнью. Таким образом, «каталептическое представление» о симптомах, моментально подмеченных опытным врачом, можно считать, с точки зрения врачей-эмпириков, верным представлением о страдании, испытываемом пациентом. Это объясняет специфический характер приема пациентов врачами-эмпириками. В. Наттон указывает на то, что они были особенно востребованы в больших городах, так как могли за короткое время осмотреть значительное число больных, поставить им диагноз и назначить лечение[55]. Добавим к этому опыт постановки диагноза, исходящий из ранее накопленных единообразных наблюдений, который, в сущности, сводился к приведению всех патологических проявлений к нескольким «типовым» симптомокомплексам. В то же время скрытые процессы, происходящие внутри человеческого организма, врача-эмпирика не интересовали, что объясняет их принципиальное пренебрежение анатомией и физиологией по Герофилу. Напротив, в рамках традиции Гиппократа с ее постулатом об индивидуальном подходе каждому больному уделяется значительное время. Именно поэтому Гален посещал одного-двух пациентов в день и проводил длительные консилиумы и клинические разборы.
Еще одним фундаментальным понятием, оказавшим существенное влияние на формирование медицинский практики школы врачей-эмпириков, является «пневма». В стоической философии именно пневме отводятся основные функции в реализации единства космоса и существования живых существ. Пневма не просто часть физики стоиков – она выступает как главная движущая сила и всеобщая связь вещества, обладающая характеристиками «тонкости» и «напряжения»[56]. С. Самбурский обращает внимание на динамический континуум (единство космоса и материальных тел как его части) как главное в физике стоиков[57]. Р.Дж. Хэнкинсон указывает на любопытный момент в трактовке стоиками функции пневмы, имеющий значение для медицины: пневма как динамическая субстанция, пронизывающая мир, на своем самом низком уровне отвечает за связность материальных объектов, на более высоком – за организацию функционирующего и самовоспроизводящегося организма[58]. Хрисипп считал, что физические состояния тел невозможно понять вне их духовного начала, связывающего их и сообщающего им соответствующие свойства[59]. Согласно физике стоиков, мир имеет целостное строение, являясь одновременно материальным и живым. В этом случае «пневма» – это не дух в платоновско-аристотелевском смысле, а такое же тело, как и все остальное. Следовательно, душа, по представлению стоиков, является телесной:
…душа – это предшествующий способностям субстрат, а из объединения субстрата и способностей образуется сложная природа, состоящая из неподобных частей[60].
Согласно их мнению, «душа слита с телом», и «они … живут воедино, и этот образ жизни состоит во взаимоучастии или взаимосмешении во всем живом организме». Одни способности души различаются «сообразно подлежащим им телам», другие – «своеобразием качества применительно к одному и тому же субстрату…»[61] В стоической философии именно пневма активна и присутствует во всех телах, разнообразие которых зависит от ее «напряжения» (ἕξις). Именносостояние «напря жения» пневмы определяет физическое состояние тела[62].
47
Ориентируясь, в целом, на высокий уровень подготовки читателей, считаю необходимым в некоторых случаях напоминать о базовых понятиях и содержании философских воззрений античности. Здесь (и далее) не предполагаю подробно разбирать их, так как это не предусмотрено форматом данной вступительной статьи и подходом к исследованию, целью которого является историко-медицинский анализ. Подробнее ознакомиться с подходами к изучению философии стоиков можно в следующих публикациях (помимо уже упомянутых работ А.А. Столярова): Stoicism: Traditions and Transformations / Eds. S.K. Strange, J. Zupko. Cambridge: Cambridge University Press, 2004. 310 p.; Sambursky S. Physics of the Stoics. Princeton: Princeton University Press, 1959. 156 p.; De Lacy Ph. The Stoic categories as methodological principles // Transactions and Proceedings of the American Philological Society. 1945. Vol. 76. P. 246–263; Epistemology. Cambridge Companions to Ancient Thought. Vol. 1. Cambridge, 1990; Allen J. Academic probabilism and Stoic epistemology // Classical Quarterly. 1994. Vol. 44. P. 85–113.
48
Столяров А.А. Стоя и стоицизм. С. 98.
49
Stevens J. Preliminary Impulse in Stoic Psychology // Ancient Philosophy. 2000. Vol. 20. P. 139–168; Stocker M. Emotional Thoughts // American Philosophical Quarterly. 1987. Vol. 24. P. 59–69; Striker G. Essays on Hellenistic epistemology and ethics. Cambridge: Cambridge University Press, 1996. 335 p.;
50
Аэтий, IV 21. Перевод А.А. Столярова. См.: Столяров А.А. Фрагменты ранних стоиков. Т. II. Ч. 2. С. 98.
51
Зенон поясняет это с помощью образного сравнения: «“Впечатление” – рука с растопыренными пальцами, “согласие” – согнутые пальцы, “постижение” – сжатые в кулак, как бы “схватывающий” содержание впечатления» (Столяров А.А. Стоя и стоицизм. С. 56). Можно сказать, что итогом описанной цепочки реакций является формирование у врача образа истинного знания о болезни.
52
Allen J. Academic probabilism and Stoic epistemology // Classical Quarterly. 1994. Vol. 44. N 1. Р. 85–113; Hankinson R.J. Stoic Epistemology. P. 59–84.
53
Arthur E.P. The Stoic analysis of mind’s reactions to presemtations // Hermes. 1983. Vol. III. P. 69–78; Sandbach F.H. Phantasia Katalêptikê // Problems in Stoicism / Ed. A.A. Long. London: Athlone Press, 1971. P. 9–21.
54
Подробнее об этом см.: Hankinson R.J. Natural Criteria and the Transparency of Judgement: Antiochus, Philo and Galen on Epistemological Justification // Assent and Argument: Studies in Cicero’s Academic Books / Eds. B. Inwood, J. Mansfeld. Leiden: Brill, 1997. P. 161–216; Kidd I.G. Orthos Logos as a Criterion of Truth in the Stoia // The Criterion of Truth: Essays written in honor of George Kerferd together with a text and translation (with a
55
Nutton V. Ancient Medicine. P. 170–173.
56
Inwood B. Introduction: Stoicism, An Intellectual Odyssey // The Cambridge Companion to the Stoics / Ed. B. Inwood. Cambridge: Cambridge University Press, 2003. P. 1–6; Sedley D. Stoic physics and metaphysics. P. 382–411.
57
Sambursky S. Physics of the Stoics. Princeton, 1959. 156 p.
58
Hankinson R.J. Stoicism and Medicine. Р. 295–309.
59
Bobzien S. Logic: The Stoics (part one) // The Cambridge History of Hellenistic Philosophy. Cambridge: Cambridge University Press, 1999. P. 92–125.
60
Цит. по: Столяров А.А. Фрагменты ранних стоиков. Т. II. Ч. 2. С. 96.
61
Там же. С. 96.
62
Sedley D. The Stoic criterion of identity. P. 255–275; Sedley D. The School, from Zeno to Arius Didymus // The Cambridge Companion to the Stoics / Ed. B. Inwood. Cambridge, 2003. Р. 7–32.