Страница 17 из 18
Доказательная медицина – это то, что, безусловно, полезно в плане поиска эффективной терапии биологически обусловленных компонентов психического расстройства. В то же время система доказательности терапевтической эффективности препаратов оказывается бесполезной в случае психологически и онтологически сформированных психопатологических феноменов. Работающая в этом направлении парадигма неклассической психиатрии никак не связана с системой доказательств терапевтической эффективности препаратов, а, следовательно, доказательной медициной как таковой. Тем не менее, принципы «доказательной» психиатрии продолжают оставаться приоритетными в научно-исследовательской работе психиатров. Эта тенденция и явное доминирование биомедицинской парадигмы в дальнейших научных исследованиях психических расстройств могут затормозить и ограничить развитие и внедрение в практику необходимых психологических и социальных методов лечения и профилактики психических нарушений, психосоциальной реабилитации психически больных (Холмогорова А.Б., 2014). Лечение, сводимое к жесткому выполнению фармакологически акцентированных «протоколов», то есть к шаблонизированному назначению определенных препаратов при конкретных клинических формах заболеваний, вне какой-либо связи с интегративным пониманием не только болезни, но и больного, оказывается никак не связанным ни с социальной несостоятельностью, ни с психологической дезадаптированностью пациентов (Незнанов Н.Г., 2019).
Абсолютная невостребованность в психиатрии личностно-ориентированных гуманитарных подходов связана с тем, что они неспособны, подобно естественным наукам, быть объективными. При этом парадокс заключается в том, что и естественные науки применительно к познанию субъективной психической реальности оказываются беспомощными, принципиально неспособными устанавливать объективно верифицируемые факты. Поэтому стремление распространения сугубо формализованного «доказательного» подхода (эффективного по преимуществу лишь в отношении использования фармакологических препаратов) на гуманитарную компоненту медицины и заменить им всю совокупность наработанных десятилетиями методов обоснования эффективности немедикаментозных видов терапии и форм организации медицинской помощи представляются спорным (Незнанов Н.Г., Коцюбинский А.П., Коцюбинский Д.А., 2019). Эти авторы отмечают, что попытки осмысления данного обстоятельства, наблюдавшиеся, в частности, в отечественной психиатрии в последние десятилетия, повлекли за собой дискурсивный переход от длительное время доминировавшего в ней биологизаторского (организмо-центричного) подхода к более сложному – эволюционно-популяционному (экологическому). Однако развитие нового гуманитарно-ориентированного взгляда на природу психических болезней и их эффективной терапии столкнулось с тем же препятствием, которое является актуальным для всей научно-гуманитарной сферы – с практической невостребованностью («табуированностью») или лишь формально-ритуальной вербализацией новых концептуально-теоретических моделей.
Тем не менее, доказательная психиатрия имеет право на существование, но только в рамках неклассической, гуманитарной, личностно-ориентированной психиатрии на основе методологии и критериев качественной оценки различных психопатологических феноменов с использованием адекватных методов исследования субъективной психической реальности – внутреннего мира пациента. Приоритетность качественных методов исследования в неклассической психиатрии, не относящихся к предмету доказательной медицины, выводит гуманитарный психиатрический дискурс за рамки общепринятых представлений о научности и способах познания психопатологической реальности.
Говоря о проблеме познания человека как целостности, К. Ясперс подчеркивал, что всякий раз, когда мы пытаемся постичь некий смысл, мы исходим из чего-то такого, что уже присутствует в нашем сознании и сообщает нашим усилиям направленность и форму. Речь идет о предрассудках, которые отягощают и парализуют нашу мысль и препятствуют истинному познанию, хотя воспринимаются нами как нечто несомненное и абсолютное. К. Ясперс (1997) приводит следующие примеры предрассудков:
философские предрассудки – теоретические построения, основанные на дедуктивном и спекулятивном мышлении: слепое коллекционирование данных, приводящее к морализаторству и теологическим спекуляциям;
теоретические предрассудки – единообразный фундамент, состоящий из всеобъемлющих, хорошо обоснованных теорий (например, атомной или клеточной). Такого рода теоретические конструкции, по мнению Ясперса, неприменимы для психопатологии и психологии, поскольку в основе данных наук должно лежать непредвзятое восприятие фактов;
соматические предрассудки основаны на представлении о том, что в основе душевной жизни человека лежит соматика, и все проявления жизни должны трактоваться лишь соматически, с позиции строгого детерминизма;
«психологистические» и «интеллектуалистические» предрассудки. Психологистические предрассудки происходят из желания все понять и объяснить, они приводят к утрате критического осознания пределов психологического понимания. Психологическое понимание с дополняющим его морализаторством заменяет в таком случае причинное объяснение. Интеллектуалистические же предрассудки имеют своим основанием поиск рациональных взаимосвязей во всех явлениях, переоценку значимости интеллектуального объяснения и ограничивают постижение всего богатства человеческого опыта и переживаний;
склонность к ложным аналогиям. В основе предрассудков лежит тот факт, что душа не может стать предметом прямого наблюдения, постигается лишь через уподобления и символы. Поэтому рассуждения о душе теряются в языке образов, в бесчисленных уподоблениях и аналогиях;
медицинские предрассудки. Они связаны с характерными для медицины количественными оценками, объективными наблюдениями и диагностикой. Путь медицинского предрассудка проходит по линии «исследование количественных изменений и взаимосвязей – исследование соматических событий и внешних проявлений – диагноз». Тем самым, по мнению Ясперса, диагностика превращается в бег по замкнутому кругу, что, естественно, не может обеспечить получения целостного образа человеческой личности.
Развитие психиатрии как науки, ориентированной на изучение человека как биологического объекта, не смогло избежать этих предрассудков, которых в значительной мере лишены работы, выполненные в рамках холистического и экзистенциально-феноменологического подходов, отстаивающих биопсихосоциальную модель психиатрии. К сожалению, методологическая направленность этих исследований не смогла преодолеть линейных, однобоких интерпретаций с приоритетным выделением медико-биологических аспектов, что не способствовало пониманию сущности этого феномена, рассматривая его как «иерархическую структуру биологической, психологической и социальной систем с простыми взаимодействиями между этими системами» (Холмогорова А.Б., 2002).
С целью проанализировать альтернативные подходы к современной трактовке биопсихосоциальной модели, которая заслуженно считается основным эпистемологическим (познавательным) направлением в психиатрии, мы воспользовались двумя современными теоретическими исследованиями, авторы которых демонстрируют различное понимание сущности биопсихосоциальной модели в психиатрии. В статье психиатров Н.Г. Незнанова и соавт. (2020) «Биопсихосоциальная модель в психиатрии как оптимальная парадигма для современных биомедицинских исследований» приводятся данные, расширяющие биологические границы этой модели за счет генетических характеристик человека, которые выступают мощным, возможно, ведущим фактором этиопатогенеза психических расстройств. В качестве иной точки зрения анализируется научная статья известных психологов А.Б. Холмогоровой и О.В. Рычковой (2017) «40 лет биопсихосоциальной модели: что нового?», в которой современная ситуация в нейронауках квалифицируется как методологический кризис, связанный с преобладанием редукционистских подходов, которые игнорируют уникальность человеческой психики. Авторы обосновывают эвристические положения культурно-исторической теории развития психики Л.С. Выготского, которые, с их точки зрения являются важным противовесом чрезмерному увлечению современными технологиями изучения мозгового субстрата и его приоритетной роли в понимании биопсихосоциальной концепции в психиатрии.