Страница 13 из 27
Итак, если непосредственное постижение переживаний пациента врачом-психиатром невозможно, это снижает вероятность формирования у него последующего клинического опыта как важнейшего критерия профессионализма (познания психической реальности), а особенности клинического мышления врача-психиатра не являются критериями глубины познания психической реальности, поскольку оно не опирается на данные чувственного познания и ограничивается формальными характеристиками нарушений психических процессов в произвольной интерпретации врача.
Поэтому клинико-психопатологическое исследование не является инструментом для улучшения знаний о предмете исследования и формирования клинического опыта. Этот опыт включает принятую в классической психиатрии систему толкования психических расстройств как совокупности произвольно обозначенных симптомов неясного происхождения и никак не связанных с психической реальностью больного. По этой причине в психиатрии затруднено построение диагностических алгоритмов, отражающих этапность выявления и содержание психопатологических переживаний.
Так располагает ли врач-психиатр реальной возможностью приобретать клинический опыт, а, значит, совершенствовать свое клиническое мастерство? Или речь идет о формировании какого-то иного опыта, отражающего способность понимания, постижения и раскрытия внутренних подлинных переживаний больного.
Вслед за Кантом, К. Ясперс помимо знаний соматической медицины, постулирует необходимость для компетентного психиатра иметь такую подготовку, которая была бы сопоставима со знаниями, получаемыми на философском факультете. Простое заучивание той или иной философской системы и ее механическое применение (с чем неоднократно приходится сталкиваться в истории психиатрии) не могут служить данной цели. Более того, это даже хуже, чем полное отсутствие философской подготовки. Но настоящий психиатр должен усвоить некоторые точки зрения и методы, принадлежащие сфере наук о духе.
Психическая жизнь объективируется благодаря речи, творческим импульсам, различным аспектам поведения, событиям и соматической жизни и т.п. Но душа сама по себе не может быть предметом наблюдения; все, на что мы способны – это представлять ее через метафоры и символы. Мы ее переживаем и осуществляем, мы знаем, что она присутствует внутри нас, но мы никогда не наблюдаем ее как таковую. С понятием «душа» связано много предрассудков. Многочисленные аналогии (поток сознания, совокупность переживаний, внутренний мир и т.п.) отражают поиск описательных сущностных характеристик души и не претендуют на попытки что-либо доказывать, на теоретически значимое построение, способное объяснить подлинную сущность души человека.
Это положение обосновывалось представителями экзистенциального направления в зарубежной психиатрии. В. Франкл указывал, что духовное измерение человеческого бытия является высшим измерением человека. Хотя духовное и психофизическое тесно переплетаются, необходимо их размежевание. Духовное бездействие может приводить к дезорганизации психики и личности. В. Франклом и К. Ясперсом (1990) были выделены и описаны ноогенные экзистенциальные депрессии и неврозы, возникающие в результате духовного вакуума с переживанием смыслоутраты, которая развивается вследствие неудовлетворения потребности в понимании, признании, уважении. К. Юнг (2003) пришел к заключению, что утрата смысла жизни играет критическую роль в развитии многих неврозов. По данным В. Франкла, около 20% неврозов возникают в результате потери смысла жизни. В этих случаях неврозу предшествует духовный кризис с состоянием фрустрации, нарастанием эмоционального напряжения и накоплением отрицательных эмоций. Затем наступает расстройство адаптации личности с развитием депрессивных и тревожно-депрессивных реакций. Логотерапия В. Франкла (1990) направлена на формирование новых личностных смыслов взамен утраченных. Под личностными смыслами в отечественной психологии понимается субъективное значение объективных значений предметов и явлений внешнего мира. Формирование духовной сферы личности в значительной мере представляет собой развитие многоуровневой системы личностных смыслов в процессе воспитания и социализации человека. Личностные смыслы создают и выражают субъективное, эмоциональное отношение человека к миру, определяют его ценности, мнения, суждения. Высшим уровнем смысловой сферы личности является духовный. Он выражает главные смыслы человеческой жизни, ее цели, идеалы, мировоззрение (Братусь Б.С., 1999).
Клиническая психиатрия – это исследование переживаний больного, в первую очередь болезненных переживаний. В наши дни клинико-феноменологический метод обретает обоснование (Воскресенский Б.А., 2002) в концепции «естественного семантического метаязыка» А. Вежбицкой (2001). Межъязыковые исследования, проведенные ею и ее последователями в разных странах и на разных континентах выявили около 60 слов «универсальных человеческих понятий,… которые могут выполнять функцию самоочевидных элементарных концептов». Особое значение в этом перечне приобретают глаголы – думать, знать, хотеть, чувствовать, видеть, слышать, делать. двигаться и ряд других слов. До этих понятий (психических процессов) психиатр низводит самые невероятные описания, изощренные сопоставления, проявляемые больным в ходе беседы с врачом. Они отражают особенности тех или иных аспектов «образа мира» (Леонтьев А.Н.) при отдельных формах психической патологии и тем самым как бы устанавливают «мостики» между «духовным» и «душевным» (психическими процессами).
Такой опыт с учетом критериев научного познания может формироваться только на основе философско-мировоззренческих представлений о сущности психической жизни человека и использования соответствующей методологии исследования внутреннего мира человека.
Эта точка зрения связана с замечаниями, которые выводят психиатрию из безапелляционного отнесения ее к естественнонаучным дисциплинам, и заставляет обратить внимание на содержание субъективных переживаний и содержание внутреннего мира пациента, а, следовательно, на онтологические (философско-клинические) аспекты этой дисциплины:
Психика не может существовать объективно, она существует только как субъективное пространство, как внутренний мир человека, целостное психологическое образование, субъективная реальность.
Субъективное – недоступное непосредственному восприятию и измерению, не может изучаться методами естественных наук.
Классическая психиатрия по определению не может быть основой для изучения субъективного основания психики.
Философско-клиническая психиатрия как самостоятельный интеллектуальный проект предполагает создание новой модели психических расстройств, нового методологического основания психиатрии. В пространстве взаимодействия философского и психиатрического знания по-иному начинают ставиться традиционные психиатрические проблемы: проблема психофизического единства человека, взаимоотношений объективного и субъективного, проблема личностных дисфункций и страданий, наконец, проблема сущности психических расстройств. Пациент в этой связи приобретает экзистенциальный статус – способность к переживанию, конституированию внутреннего мира, развертыванию собственного Я (Власова О.А., 2010).
Нет другой такой дисциплины как психиатрия, которая рассматривается как прикладная наука то ли психологии (патопсихологии), то ли философии (антропологии). Сама по себе психиатрия имеет самое непосредственное отношение к философии. Философия создает пространство, внутри которого существует и развивается всякое, в том числе, психиатрическое знание. Только в случае овладения этим пространством у врача-психиатра возникает почва для научной деятельности, при этом он должен воздерживаться от попыток абсолютизации тех или иных методов исследования и их отождествления с сущностью науки как таковой.
По мнению Т. Шрамм и И. Томе (2004), редакторов сборника «Философия и психиатрия», множество теоретических и практических проблем психиатрии несут философские коннотации: это проблемы тела/сознания, свободы желания, понятия рациональности, причинной обусловленности, личной идентичности, сознания, сознания другого, классификации, споры о соотношении наук естественных и гуманитарных. Все они, на их взгляд, характерны для теоретической философии – метафизики, эпистемологии, теории поведения, философии науки, философии сознания.