Страница 3 из 14
Треугольник тревоги
Итак, в этой книге мы опираемся на когнитивно-поведенческую модель тревоги, согласно которой искаженные автоматические мысли[3], характеризующиеся переоценкой степени вероятности и серьезности опасности, а также недооценкой способностей совладания и признаков безопасности, приводят к тревоге, которая проявляется в виде телесных симптомов и побуждает к защитному[4] или избегающему поведению. Таким образом, искаженные катастрофические автоматические мысли вызывают тревогу, которая, в свою очередь, обусловливает телесную и поведенческую реакции. Однако существует обратный цикл: испытывая тревогу, человек начинает избыточно фокусироваться на мыслях об опасности и сильнее верить в них за счет эффекта тоннельного восприятия; мышечное напряжение, создаваемое тревогой, дает мозгу сигнал об опасности и необходимости бегства; защитное и избегающее поведение подкрепляет тревогу и изначальные мысли об опасности, поскольку в этом случае человек не получает опыта безопасности столкновения с пугающим стимулом (рис. 1).
Рис. 1. Треугольник тревоги
Когнитивная модель тревоги
Говоря предельно общо, активация одного «угла» треугольника тревоги приводит к усилению двух остальных: тревожные мысли ведут к тревоге и защитному/избегающему поведению; тревога (и ее телесные симптомы) способствует усилению тревожного поведения и мышления; наконец, тревожное (защитное/избегающее) поведение подпитывает тревожные мысли и эмоции. Таким образом, мысли, эмоции, телесные реакции и поведение тесно связаны между собой и образуют единую систему.
В этой связи изменения в одной из вышерассмотренных сфер могут существенно повлиять на изменения во всех остальных сферах. Но ключевым элементом, на который человек может оказывать непосредственное влияние, является мышление (и, как следствие, поведение).
В качестве дополнения к вышерассмотренной когнитивной модели тревоги, наглядно представленной в форме треугольника тревоги, стоит привести квартет правил тревоги, выявленных американским психотерапевтом Р. Лихи. Среди этих правил значатся поиск внешних и внутренних опасностей, катастрофизация обнаруженных опасностей, избыточный контроль внешнего и внутреннего мира, а также избегание пугающих стимулов и самой тревоги.
Когнитивный фундамент тревожных расстройств
Таким образом, общим когнитивным фундаментом различных тревожных расстройств и «видов» тревоги является, с одной стороны, катастрофизация рисков (преувеличение вероятности и серьезности опасности), а с другой – недооценка ресурсов (внешних и внутренних) и признаков безопасности внутреннего (ощущение, мысль, чувство) или внешнего (объективная ситуация) стимула. Иными словами, тревога становится тревожным расстройством в результате искаженной когнитивной оценки рисков и ресурсов, что заставляет организм работать в избыточном формате, несмотря на отсутствие реальных опасностей, и призывает человека выживать в условиях мира, убегая от выдуманных угроз, сражаясь с ними или прячась от них. В силу наличия общего когнитивного фундамента тревожных расстройств терапевтические интервенции[5], направленные на преодоление различных тревожных состояний, будут схожими и могут разниться лишь в аспекте работы со специфическими симптомами, присущими конкретному тревожному расстройству. В этой связи для любых тревожных расстройств будут актуальны такие терапевтические интервенции, как когнитивная реструктуризация (направленная на реалистичную оценку степени вероятности и серьезности худших исходов и учитывание имеющихся внутренних и внешних ресурсов и признаков безопасности), а также преодоление избегающего и защитного поведения, лишающего человека возможности опытным путем проверить свои тревожные предсказания.
Конкретность страхов, лежащих в основе тревоги
Важной особенностью любых тревожных расстройств является специфическое (конкретное) содержание страхов, которые являются фундаментом избыточной тревоги. В этом отношении важно заметить, что не бывает «просто страхов», поскольку страх всегда конкретен, это всегда страх чего-то или кого-то. А посему, несмотря на схожесть когнитивных и поведенческих интервенций для всех тревожных расстройств (когнитивная реструктуризация и преодоление избегающего и защитного поведения), их использование будет специфическим в зависимости от конкретного страха, лежащего в основе того или иного тревожного состояния. Поясним это на примере. Скажем, человек испытывает страх полета на самолете. Казалось бы, здесь все понятно. Но чего именно он боится? Если он боится смерти в результате авиакатастрофы, то речь идет об авиафобии. Если его больше пугает сам факт высоты (удаленности от земли на условные десять тысяч метров), то это уже акрофобия. Если человек боится испытать паническую атаку во время полета на самолете, то в этом случае мы имеем дело с паническим расстройством с агорафобией (ложной авиафобией). Страх потерять контроль и испытать импульс открыть аварийный выход во время полета может говорить об обсессивно-компульсивное расстройстве. Если же человек боится испытать смущение в присутствии других пассажиров при нахождении в салоне самолета, то налицо социофобия. Итак, механизм генерации избыточной тревоги в случае любых тревожных расстройств одинаковый (преувеличение вероятности и серьезности опасности и недооценка ресурсов и признаков безопасности), однако лежащий в основе тревоги конкретный страх задает специфичность конкретного тревожного расстройства и делает эти расстройства своеобычными и отличающимися друг от друга.
Глава 4
Специфика диагностики тревожных расстройств
Условность и ограниченность диагностических наименований
Любому человеку, столкнувшемуся с различными проявлениями и «видами» избыточной тревоги, очень важно осознавать условность и ограниченность этих диагностических наименований. Действительно, диагностические критерии тех или иных тревожных расстройств весьма размыты и представляют собой произвольно «изобретенные» психиатрами временны́е и симптоматические рамки. В частности, не совсем понятно, почему, например, общее фоновое беспокойство должно длиться именно полгода и ни днем меньше, для того чтобы поставить ярлык-диагноз «генерализованное тревожное расстройство». Или почему подавленное состояние должно продолжаться больше двух недель, прежде чем можно будет говорить о депрессии.
Поэтому следует понимать, что любые тревожные расстройства – это вымышленные «заболевания», которых не существует, в отличие, например, от самой тревоги, панических атак, навязчивых мыслей и действий, социальных переживаний или подавленности.
Нет абсолютно никакой необходимости и пользы в том, чтобы навешивать на эти состояния сверхобобщающие и поляризующие ярлыки-диагнозы, априори не способные отразить всего многообразия и сложности человеческих переживаний. Это никак не поможет эффективно менять привычки искаженного мышления и неадаптивного поведения, которые и создают, и поддерживают эти эмоциональные проблемы.
Трансдиагностический подход
Необходимо учитывать, что диагностические критерии постоянно меняются, и теперь, например, обсессивно-компульсивное расстройство, согласно новой медицинской классификации, не относится к тревожным расстройствам, что не отменяет важности и возможности преодоления навязчивых состояний. За всю историю развития психиатрии можно насчитать огромное количество беспрестанно пересматривавшихся типологий тех же депрессивных состояний, однако, чтобы успешно помогать людям справляться с депрессией, врачу-психиатру или иному специалисту не обязательно знать все эти диагностические коллизии (к слову сказать, сейчас насчитывается порядка 40 видов депрессий). К тому же, сколько бы человек ни прикладывал бумажку с диагнозом к органам, в которых он чувствует физиологические проявления избыточной тревоги, это никак не поможет ему начать выполнять активные действия для решения его эмоциональных проблем, а, что скорее, только ухудшит его эмоциональное состояние. В этой связи многие современные направления психотерапии все чаще используют так называемый трансдиагностический подход, согласно которому «тип», «класс» или «вид» того или иного эмоционального расстройства не так важен, как и диагноз, который, как известно, рождает болезнь и за которым зачастую теряется сам человек и упускается из виду индивидуальная специфика его мышления и поведения.
3
Автоматические мысли – спонтанно и молниеносно возникающие в конкретных ситуациях отрывочные и обрывочные слова, образы, картинки, представления, воспоминания или фантазии, которые человек может практически не осознавать, но которые могут приводить к избыточным стрессовым эмоциям, телесным симптомам и проблемному поведению.
4
Защитное поведение – «ритуальные» «спасительные» действия, направленные на быстрое снижение тревоги в момент ее появления, которые поддерживают и усиливают тревогу в долгосрочной перспективе.
5
Терапевтические интервенции – инструменты вмешательства в дисфункциональные модели мышления и поведения с целью их изменения для улучшения качества повседневного функционирования человека.