Страница 2 из 7
До того, как больная попала к вам, она прошла уже путь обследования, который для нее бывает очень непростым. И это врач-гинеколог должен попытаться использовать для получения доверия к себе и уверенности женщины в благополучном исходе операции. Необходимо каждый результат лабораторных, инструментальных и других исследований внимательно посмотреть перед ее глазами и, по возможности, прокомментировать. В настоящее время уровень оценки пациенткой проведенных ей исследований перед операцией значительно вырос. На доступном ей уровне она всегда может отличить выход значения параметров исследования за пределы нормы. Тем более важно при отклонении параметров от нормы обсудить это с больной. После таких объяснений пациентка будет уверена, что ничего мимо внимания врача не прошло.
Далее – внутреннее исследование. Для врача-гинеколога – это повседневная, обыденная процедура, для пациентки – это событие.
Во время производства внутреннего исследования больная всегда сделает вывод не только о профессионализме врача в отношении к ней, но и об отношении к ней как к личности.
Небрежное или грубое исследование вряд ли укрепит её доверие к врачу.
Из этих далеко не мелочей состоит достижение полезного результата, а именно, обрести доверие женщины и сделать ее своим союзником. Чем меньше до операции остается для неё неизвестного, тем более уверенной будет чувствовать себя больная.
Пожалуй, есть неотвратимый вопрос пациентки перед операцией – вопрос о результате оперативного вмешательства. Чтобы дать ответ, давайте для себя обозначим понятие – что такое результат операции? Оказывается, это не такой простой и праздный вопрос. Здесь невозможно обойтись без обсуждения конкретной гинекологической патологии. Принципиально осознать разницу между органосохраняющими операциями, и операциями с удалением органа.
Первый пример – патология матки. Сюда, конечно, на первое место должна быть включена «ее величество» миома. И тут мы должны вернуться к статусам пациенток и на этот раз выделить её физический статус.
При данной, очень часто встречающейся патологии, самыми важными параметрами являются возраст и наличие или отсутствие менструальной функции. При удалении матки удаляется орган, который является органом-мишенью. Что же ждет данную пациентку после операции?
Для врача хирурга это вопрос, который требует знаний гинекологической эндокринологии. Очень длительное время женщина менструировала, в ее организме поддерживался четко запрограммированный эндокринный баланс. И за один момент (по отношению к менструальной функции) этот баланс перестает существовать. Следует помнить, что функциональные изменения после удаления органа мишени не наступят очень быстро. Организм и система регуляции некоторое время будут находится в состоянии компенсации. Однако во времени изменения наступят, а за ними и клинические проявления.
Очень часто после удаления матки (органа-мишени) у пациенток появляются жалобы, подобные тем, что бывают при климактерическом синдроме.
Если об этом пациентку предупредить, то у неё не возникнет сомнения, что она должна наблюдаться у врача акушера-гинеколога. После удаления органа-мишени возникает со временем клиника невроза, гипертонических кризов и так далее. Поэтому данные больные пытаются найти помощь и наблюдаются у наших коллег терапевтов и невропатологов. Последние очень часто назначают чисто симптоматическое лечение. Поэтому необходимо при обсуждении результатов операции ориентировать пациентку на то, что при появлении типичных жалоб следует обратиться к врачу акушеру-гинекологу.
И далее, по поводу удаления матки. В методиках операций при надвлагалищной ампутации матки есть существенные особенности.
Первая – это оставление небольшой части эндометрия. В результате подобной методики у пациентки возможна скудная менструально-подобная реакция, что трактуется больной как кровотечение и как некачественно сделанная операция.
Вторая – это надвлагалищная ампутация матки, выполненная с подшиванием культей придатков к культе шейки матки. Исходя из принципов этики и деонтологии для врача акушера-гинеколога женской консультации следует акцентировать внимание на данную методику операции в выписке из истории болезни, а иначе к врачу-хирургу обязательно будут присылать пациенток из женских консультаций, так как они при внутреннем исследовании трактуют пальпируемые образования над культей шейки матки как культит.
Не в меньшей мере вопрос о возможном изменении менструального цикла касается и операций на яичниках. В зависимости от объема (овариоэктомия или резекция яичника) такие изменения могут быть различными по интенсивности. И об этом обязательно следует информировать пациентку.
Наиболее сложный ответ на вопрос о результате операции ждет врача гинеколога после выполнения органосохраняющих операций (консервативная миомэктомия, на маточных трубах при бесплодии).
Здесь в плане обсуждения результатов возникает понятие о тактических и стратегических результатах.
Давайте разберемся. Возьмем конкретную патологию и операцию – миома матки, бесплодие, консервативная миомэктомия.
В последнее время с широким применением метода лапароскопии расширились показания и, в связи с этим, увеличилось количество операций у пациенток с диагнозом миома матки, бесплодие. В показаниях к операции постоянно стоит один и тот же диагноз. Казалось бы, нет вопросов. Однако, надо серьезно задуматься: действительно ли этот узел или множество узлов ведут к бесплодию? Или, по-другому, – если все их удалить, женщина забеременеет?
Вот здесь и надо четко объяснить себе и пациентке, что такое тактический и стратегический результат.
Итак, тактический.
При операциях на матке, удаляя узел или несколько узлов, мы, тем самым, выигрываем время (учитывая возраст) для сохранения такого важного органа. Конечно, патология миома матки, с точки зрения этиопатогенеза, никогда не лечится хирургическим методом, но, оставляя матку, мы оставляем в равновесии систему эндокринной регуляции.
При патологии маточных труб (гидросальпинкс, сактосальпинкс, непроходимость маточных труб в различных отделах), при производстве операции по восстановлению проходимости, врач-гинеколог, с большой степенью вероятности, решает задачу профилактики образования мешотчатых образований, при нагноении которых следствием будет удаление маточной трубы.
Достижением стратегического результата будет желание женщины стать матерью. Таким образом тактический и стратегический результаты являются последовательными и не противоречат друг другу.
И именно это врач должен объяснить пациентке, что в будущем не вызовет сомнения у женщины при отсутствии стратегического результата.
Тактический и стратегический результат будет однозначным при миоме матки с подслизистым расположением узла (узлов), так как результат виден сразу после операции – это отсутствие кровотечений.
Вопрос от пациентки (тоже для нее совсем не праздный): каким доступом будет выполняться операция (лапаратомия или лапароскопия)? Здесь врач-хирург должен очень серьезно для себя проанализировать преимущества и недостатки методов – как при производстве операции, так и в течении послеоперационного периода. После принятия решения объяснить пациентке простыми, доступными фразами, чем определяется именно такой его выбор.
Ну и, наверное, наиболее часто встречающийся вопрос о результатах операции – это буквально такой: «Какая вероятность, что я после проведения операции забеременею?». Вроде вопрос простой. Да, действительно, при определенной локализации миоматозных узлов, мест непроходимости маточных труб, существует статистика достижения результатов. Но так ли важна статистика результатов при той или иной патологии для пациентки? Конечно, можно привести данные статистики, но избавим ли мы ее от сомнений в успехе операции, которая ей предстоит?
За долгие годы общения с подобными пациентками выработана фраза, которая касается процентов результата после проведения оперативного вмешательства. Вспомните, что мы уже обсуждали, как относится пациентка к самой себе. Поэтому фраза звучит следующим образом: «Это для меня, врача, могут быть проценты желаемого результата при данной патологии, а для Вас всегда 100%. Вы забеременели – 100%, не удалось добиться последней – тоже 100%».