Страница 3 из 21
«Психики» полагали, что имеются собственные болезни души, эти болезни психогенно обусловлены; «соматики» считали, что «душа сама не может заболеть», заболевает только тело, психические расстройства обусловлены соматически. По мнению «соматиков», мозг может заболеть первично или вторично – в результате соматического заболевания. Руководитель школы «психиков» немецкий психиатр И.-Х. Гейнрот (Heinroth, 1773-1843) говорил, что первично заболевает душа, речь идет о «болезни личности»; душа может заболеть без участия тела (К. Шнайдер). И «психики», и «соматики» не ставили вопроса о внутренней истории личности. На вопрос о существе души не могли ответить ни анатомия мозга, ни физиология.
В дальнейшем эта мысль и психофизиологическая проблема психиатрии в целом была конкретизирована К. Ясперсом в знаменитой «Общей психопатологии». В этом учебнике утверждалось, что психопатология как наука, по своему понятийному аппарату, методам исследования и общим мировоззренческим установкам вовсе не находится в рабской зависимости от неврологии и соматической медицины и не придерживается догматического положения будто «психическое расстройство – это мозговое расстройство». Наша задача, писал К. Ясперс, состоит не в том, чтобы, имитируя неврологию, построить систему с постоянными ссылками на головной мозг (все такие системы сомнительны и поверхностны), а в том, чтобы выработать устойчивую позицию, которая позволила бы исследовать разнообразные проблемы, понятия и взаимосвязи в рамках самих психопатологических явлений. Чем дальше продвигается неврология, тем менее доступной становится для нее душа; с другой стороны, психопатология проникает вглубь психической субстанции вплоть до самых границ сознания, но у этих границ не находит никаких соматических процессов, прямо связанных с такими явлениями, как бредовые идеи, спонтанные аффекты и галлюцинации. Нередко источник психического расстройства обнаруживается в том или ином заболевании головного мозга, причем число таких случаев возрастает по мере умножения наших знаний. И тем не менее мы не можем доказать, что то или иное заболевание мозга влечет за собой специфические психические последствия.
С первых дней своего существования психиатрия на априорных началах избирает для своего развития медико-биологическую модель, что с одной стороны редуцирует объект познания (психофизическое единство человека) до организменного уровня, игнорируя своеобразие его субъективного внутреннего мира, с другой стороны, создает массу неразрешимых теоретико-методологических проблем. Не имея возможности и не пытаясь устранить многие очевидные противоречия, психиатрия в течение последних 150 лет упорно в качестве основной мировоззренческой установки ориентируется на принципы классического естествознания с позитивистской логикой осмысления психиатрических проблем, безраздельно господствующей в ней и в наши дни. Это устоявшаяся и бездоказательная логика, затрагивающая все аспекты теории и практики психиатрии, сделала само собой разумеющимся:
выделение психиатрии как отдельной медицинской дисциплины без необходимых для этого оснований;
выделение конкретных психических заболеваний (диагностических категорий) без представлений о психической норме, знаний этиологии и патогенеза;
использование немедицинского термина «расстройство» как закамуфлированного аналога понятия «болезнь»;
декларирование причинно-следственной связи психических расстройств с дисфункцией головного мозга, не имеющей доказанных биологических (физиологических) маркеров и конкретных патогенетических механизмов;
использование для диагностических целей МКБ-10 как конвенциональной, атеоретической, статистической классификации;
использование клинико-психопатологического метода как основного психодиагностического метода, но не обеспечивающего объективной оценки и понимания психопатологических переживаний из-за невозможности непосредственного познания психической реальности извне;
лечение больного как личности с уникальной социально обусловленной психической субстанцией психофармакологическими средствами;
применение активных методов биологического лечения при неизвестном (возможно по причине его отсутствия) материальном субстрате болезни.
Проблему тело/разум (психофизиологическую проблему) делает практически неразрешимой самосознание человека. Невозможно пережить то же самое, что переживает другой человек и почувствовать его жизненную ситуацию изнутри. Субъективный аспект переживаний не подвержен измерениям извне. Что касается психического расстройства, то это не произвольный нарратив, а страдание, т.е. опыт переживания определенного психопатологического феномена.
Врач-психиатр может придерживаться различных мировоззренческих взглядов, однако пациент жалуется на плохое самочувствие, на проблемы в его субъективном пространстве, в структуре его человеческого опыта. В психиатрии самочувствие – это индивидуальный опыт психических (психопатологических) феноменов. Этот опыт не может быть распространен на других людей. У представителей одной диагностической группы не может быть одинакового опыта, что исключает адекватность их объединения в рамках отдельных психиатрических диагнозов. Однако классически ориентированный врач-психиатр ставит диагноз не на основании субъективных переживаний, которыми его снабжает (может снабдить) пациент рассказами о своем самочувствии. Этим основанием является общепринятый, унифицированный психиатрический лексикон, ограниченный перечнем стандартных описаний тех или иных диагностических признаков. В этих описаниях, естественно, не находит отражение субъективный опыт пациента.
В рамках естественнонаучной парадигмы человек как объект медицины рассматривается как единство двух реальностей – тела и души, объективной и субъективной реальности. Однако исторически сложившееся разделение медицины на соматическую и психиатрию предполагает различие у них предмета познания: соматическая медицина – патология организма (объективной реальности), психиатрия – нарушения психики человека (субъективной реальности). Другими словами, психиатрия концептуально и методологически выводится за рамки телесной медицины (т.к. невозможно одновременно присутствовать в двух мировоззренческих пространствах, тем более разнородных и несовместимых) и представлений о единой психосоматической субстанции и концентрирует свое внимание на психологических аспектах психических расстройств.
Психическое расстройство, как следует из названия – это расстройство психической субстанции. Из этого следует, что врач-психиатр осуществляет клинические практики (лечебно-диагностические процедуры) с психической субстанцией пациента, и он действительно диагностирует нарушение психической субстанции, относя их к определенной диагностической категории. Однако терапевтическая практика (стандарты лечения) нацелена на совершенно иную субстанцию. При этом остается непонятным, каким образом воздействие на телесную субстанцию может реализоваться в совершенно ином, идеальном пространстве человеческого существования, несовместимом с объективной реальностью.
Разведение лечебных и диагностических процедур по разным субстанциям – это очевидный абсурд и отражение научной беспомощности психиатрии. Однако традиционный клинический подход демонстрирует совмещение заведомо несовместимых субстанций, полагая, что мозг человека является непосредственным источником психических и психопатологических переживаний. Такую связь нельзя считать доказанной (возможно ее нет вообще), также как нет доказательств сведения в единое целое психической и физической субстанций. В рамках научного метода это невозможно.
Все попытки игнорировать эту несовместимость оборачиваются ошибочными и даже вредными последствиями. Вся современная психиатрия, как медико-биологическая дисциплина и ее методология пронизаны подходами, отражающими именно эту тупиковую тенденцию. (Л. Бинсвангер, 1956) при этом указывал, что биологическая психиатрия не миф, а закономерный итог позитивизма – определенной тенденции развития научного знания в XIX-XX веках. По его мнению, биологический редукционизм – тупиковый путь развития психиатрии, т.к. невозможно методами наук медико-биологического профиля решить базисные противоречия психиатрии – психосоматическую (психофизическую) проблему единства телесной и душевной субстанций.