Страница 17 из 24
Аспирация – попадание содержимого желудка в трахею, а затем в легкие. Происходит обычно при рвоте. Вызывает ожог трахеобронхиального дерева кислым желудочным соком.
Две молодые женщины, 30+, поступили с интервалом в несколько дней.
Первая переведена из психиатрического стационара, где находилась по поводу зависимости от фенобарбитала (успокоительное и снотворное вещество, входит в состав «бабушкиных капель»: корвалола, валокордина, валосердина). Наша пациентка выпивала по два пузырька корвалола в день.
Была обнаружена без сознания и переведена к нам уже на ИВЛ с критически низким давлением (вводились два повышающих давление препарата – в очень высоких дозировках).
По КТ в голове ничего особенного, а в легких огромная двухсторонняя пневмония. С учетом того, что была потеря сознания, очень вероятна аспирация, что подтвердила бронхоскопия. Пациентка пришла в сознание через два дня. К тому времени уже сильно снизились дозы повышающих давление препаратов. И все бы ничего, но пневмония с лихорадкой, большим количеством гнойной мокроты и тяжелой дыхательной недостаточностью цвела, наплевав на все наши антибиотики.
Ей наложили трахеостому так, чтобы она могла оставаться в сознании, двигаться и откашливаться, невзирая на ИВЛ.
Вторая пациентка в течение двух недель жаловалась на боли в животе (пила таблетки «от гастрита»), тошноту, рвоту, сухость во рту и нарастающую жажду. Выпивала до пяти литров воды в сутки. Госпитализирована к нам с диагнозом «впервые выявленный сахарный диабет».
Диабет диабетом, но у девушки оказалась пневмония практически во все легкие. С учетом рвоты тоже очень вероятна аспирация. В первые двое суток дыхательная недостаточность была такая тяжелая, что мы созванивались со специалистами по ЭКМО. Но потом кислород в крови вышел на приемлемые цифры. Дышать сама девушка не могла, но на ИВЛ чувствовала себя вполне прилично. Ей также была наложена трахеостома, разрешено садиться и двигаться. Также сохранялась лихорадка и кашель с гнойной мокротой.
И вот сидят две пациентки, друг напротив друга, откашливаются, жестами объясняются друг с другом и с медсестрами. К ним приходят мамы, приносят вкусную еду (больничное девушки почти не едят, хотя еда у нас вполне приличная), делают массаж, просто болтают. Переживают из-за температуры, изводят меня и сестер вопросами, когда же их дочери смогут самостоятельно дышать.
Где-то через неделю у обеих в мокроте высеялась одинаковая клебсиелла (бактерия, часто вызывающая внутрибольничную пневмонию). После назначения соответствующей комбинации антибиотиков лихорадка у обеих начала спадать, в анализах снизились показатели воспаления. У первой контрольная КТ показала сформировавшийся абсцесс (гнойник) легкого, который довольно быстро прорвался в бронх.
Вторая просто шла на поправку, но медленнее, требовалась большая аппаратная поддержка. И все-таки наступил день, когда я обеих отключила от аппарата, а потом убрала трахеостомические трубки.
Первую пациентку перевели в отделение пульмонологии на день раньше. Ей еще общаться с торакальными хирургами по поводу абсцесса, с психиатром по поводу зависимостей, но она стабильна, дышит сама, спокойна и намерена никогда не возвращаться в реанимацию. У нас она провела две недели.
Вторую мы на денек задержали. Она провела у нас десять дней. Ей еще общаться с эндокринологами, ходить в школу диабета и осваивать новый образ жизни.
Заведующая пульмонологией пообещала мне поселить девушек вдвоем без всяких соседей. Дело не в дружбе, просто я опасаюсь, что наша клебсиелла расселится по относительно чистому отделению. Хотя, держать их взаперти все равно не получится.
В общем, аспирация, какую бы болезнь она не осложнила, вещь поганая. Пациент может умереть мгновенно от остановки сердца, а может позже погибнуть от тяжелого поражения легочной ткани. На ожог (а содержимое желудка обжигает трахею и бронхи) мгновенно садятся бактерии, вызывая тяжелейшее воспаление. Так что альфа и омега: при любом нарушении сознания – защищай дыхательные пути. У пациента рвота – защищай дыхательные пути. Пациент перед наркозом клянется, что неделю не ел, да и процедура-™ минут на десять – не верь ни за что и защищай дыхательные пути. Кстати, именно поэтому человека без сознания всегда кладут на бок (естественно, предварительно убедившись, что пациент дышит и что у него не сломан позвоночник). Иногда я думаю, что тот, кто создал человека, что-то сильно недодумал, так близко расположив вход в пищевод и гортань. Он явно искал гармоничное сочетание вкусовых и обонятельных рецепторов, а мы, грешные, придумываем разные способы разделить дыхательную и пищеварительную системы, чтобы они никак не сообщались. И искренне считаем, что совершенство человеческого организма сильно преувеличено.
Никогда не была фитоняшкой. Даже приблизительно. Но речь идет не о просто девушках с формами или мужчинах с пузиком. Пусть точкой отмашки будет где-то полтора центнера.
Во-первых, и это еще не самое неприятное, у таких пациентов изменяется анатомия дыхательных путей и проблемы с интубацией трахеи бывают намного чаще, чем у простых смертных.
Во-вторых, надо себе представить, что эти лишние 60–70 кг существуют не сами по себе, а включены во все системы организма. О чем речь? Жировая ткань растет не сама по себе, а с кровеносными сосудами. Ибо не меньше других тканей нуждается в питании и тканевом дыхании. Соответственно, в два раза больше тканей – в два раза больше кровеносное русло, в два раза больше работы приходится выполнять бедному сердцу. Сердце, кстати, орган вполне пластичный и способно приспособиться к очень даже повышенным нагрузкам. Из штанов, то есть из перикарда, выпрыгнет, но нужный кровоток обеспечит. За счет силы сокращения, за счет частоты, по дороге увеличиваясь в размере, но приспособится. Естественно, без особых резервов, но на обычную жизнь хватит. Сосудистое русло, кстати, тоже против сердца работать без особого повода не будет и перераспределит свои емкости так, чтобы сердцу работу хоть немного да облегчить (отсюда, например, отеки на ногах).
Другое дело легкие. Проблема легких в том, что они не умеют увеличиваться. Вот какими они выросли ко взрослому возрасту, такие они и есть и лучше уже не станут, только хуже. Сколько альвеол сформировалось, столько их и есть. Они могут перерастянуться, но дышать от этого лучше не станут, совсем наоборот. Нет, конечно, и в легких есть свои резервы и заначки. Например, не все альвеолы работают в обычном состоянии. Мимо некоторых кровь протекает транзитом, не сворачивая в капилляры и не вступая в газообмен. Это заначки на случаи непредвиденной нагрузки, например, чтобы быстро выдать усиленную порцию кислорода резво убегающим от опасности мышцам. Но этот резерв вовсе не рассчитан на постоянное использование.
И вот представьте трагедию: повышенный (и сильно повышенный) объем крови ударно работающее сердце пытается запихнуть в не изменяющийся объем легочных сосудов. А сосуды в ответ в буквальном смысле сопротивляются, ведь если не ограничить этот поток на уровне толстых артерий, то он буквально разорвет тоненькие капилляры. Повышается давление в легочных артериях, перегружаются правые отделы сердца.
К чему я все это рассказываю. Легкие у такого пациента изначально работают в сверхурочном режиме. А если еще что-нибудь случается, например, воспаление, то лечить его оказывается в разы сложнее.
Женщина 50+ – весом те самые 150+. Гигантская грыжа передней брюшной стенки, в которую вывалились внутренние органы. Ущемление петли кишки в грыжевых воротах. Экстренная операция. Трудная интубация. Аспирация. Трахеостома. В итоге она у нас после ерундовой операции на ИВЛ с двухсторонней пневмонией.
Бронхоскопии, антибиотики, ингаляции и пневмония разрешается. Самостоятельно есть, садиться, даже вставать и делать пару шагов рядом с аппаратом. Можно на время отсоединяться от аппарата, дышать самостоятельно и присоединяться снова.