Страница 15 из 24
Что важно оценить при интоксикации:
• Артериальное давление. Тонометры есть у всех, но, если вдруг тонометр сломался, слабость, не позволяющая дойти до туалета, уже признак того, что все плохо. Если же тонометр на месте, систолическое АД ниже 90 уже повод вызвать Скорую.
• Уровень сознания. Больной может постоянно хотеть спать, но, если вы не можете его разбудить до ясного сознания – ахтунг! Вызываем Скорую.
Особенно это важно для пожилых и для маленьких детей. У них пневмонии зачастую проявляются именно так: спит, не можем разбудить.
2. Синдром дыхательной недостаточности
Кашель, как ни странно, сюда не входит. Кашель сам по себе может только указать, что проблема в дыхательной системе (да и то не всегда).
Прежде всего, это частота дыхательных движений в минуту (ЧДД). Увеличилась в 1,5 раза от нормы – бьем тревогу. У взрослого норма 16, одышка в районе 24 – ахтунг, 30–32 уже повод для госпитализации в ОРИТ. Атак как одышка при пневмонии нарастает постепенно, то оценивать ее нужно не на глаз (легко ошибиться), а с часами в руках.
Далее цианоз. Посинели ногтевые ложа, губы, носогубный треугольник? Ахтунг! У здорового человека они синеют только при сильном переохлаждении.
Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры. Появляются на вдохе межреберные промежутки, выбухает пространство над ключицами, ходит туда-сюда живот? Тревога! Так может быть после быстрого бега или иного напряжения, но в покое у здорового – никогда.
Здесь же будет и субъективное чувство нехватки воздуха. При пневмонии тяжело вдохнуть, а, например, при астме – выдохнуть.
Положение сидя в кровати – тревожный, хотя и необязательный признак. Особенно у детей. Ребенок может не сидеть с опорой на подушки, а лежать тряпочкой и дышать как собачка, и все равно будет очевидна дыхательная недостаточность.
Так вот, к чему я все это рассказываю. Может врач без рентгена пропустить пневмонию? Запросто. А вот пропустить дыхательную недостаточность не имеет права. И тяжелую интоксикацию тоже. Кстати, дыхательная недостаточность далеко не всегда бывает вызвана пневмонией. Но никогда не свидетельствует ни о чем хорошем. И, простите за банальщину, всегда повод сделать рентген.
В любом случае, ошибка в диагностике вещь обычная и вполне объяснимая – у нас в глазах ни рентгена, ни УЗИ нет. А вот недооценка тяжести состояния – это зло, вытекающее из банальной неохоты посчитать ЧСС, ЧДД, раздеть и посмотреть, как человек дышит и т. п. По-хорошему, это все оценивается почти мгновенно, нужно просто держать такие вещи в голове.
Как это происходит в реальности
Женщина 60+ – поступила с жалобами на кашель и одышку. Дома была температура, кашель и одышка, усиливались в течение нескольких дней.
То ли в приемном отделении недооценили, то ли пациентка резко ухудшилась, не знаю, но через сутки, проведенные в терапии, она попала к нам почти трупом – синяя, еле дышащая, с сатурацией не больше 60 и давлением 70/20. ИВЛ, препараты, повышающие давление, все дела. ОРДС (отек легких), подбор настроек ИВЛ так, чтобы раскрыть слипшиеся альвеолы и при этом не порвать легкие. Посевы, антибиотики, эвакуация мокроты из бронхов… В общем, три дня на грани умирания, еще две недели с постепенным улучшением. На пятый день наложили трахеостому. На шестой день пациентку разбудили и велели шевелиться.
Она честно садилась, потом вставала, будучи «привязана» к аппарату ИВЛ длинными шлангами. Училась откашливать мокроту через трахеостому. Родственники – дети и внуки в большом количестве – приходя, занимались делом: сажали, ставили на ноги, отстукивали спину. Еще им было велено приносить маме-бабушке вкусную еду – диетическую, ничего острого-жирного-жареного, но обязательно вкусную, чтобы пациентка ела. Сначала уговаривали, потом аппетит появился.
Потихоньку восстановилось самостоятельное дыхание. Отключили от аппарата ИВЛ, вытащили трубку. Перевели в пульмонологию. Весь коллектив родственников теперь переместился туда, у нас стало почти пусто.
Да, вызвала всю эту катастрофу вполне себе дикая бактерия, то есть чувствительная к антибиотикам. Потом, естественно, ее сменили наши местные бактерии, но самое тяжелое уже было пройдено.
Кто-то, наверное, до сих пор считает, что в современном мире от пневмонии не умирают.
Девушка 20+ – двусторонняя пневмония. Сколько она просидела с ней дома, не знаю, но нам она досталась с тяжелейшей дыхательной недостаточностью и практически нулевым давлением. Лактат (его выделяют клетки, когда в них заканчивается кислород) был повышен в семь раз, лейкоциты в четыре раза ниже нормы, все маркеры воспаления зашкаливают. Сепсис. Шок.
ИВЛ с очень жесткими параметрами, огромные дозы повышающих давление препаратов, антибиотики, все дела. Один нюанс: девушка не гражданка РФ, из ближнего зарубежья. Они часто обращаются за помощью практически в последний момент.
В общем, лечим. Несколько сеансов гемосорбции, непрерывная гемофильтрация (это все методы экстракорпоральной очистки крови – ее прогоняют через специальный аппарат, удаляя молекулы, связанные с воспалением), без которой лихорадка тут же подскакивала до 40 °C и не снижалась ничем, антибиотики резерва. Через полторы недели она не то, чтобы улучшилась, но стала чуть-чуть постабильнее. Появилась надежда. Увы, ненадолго. Присоединились тяжелые нарушения свертывания крови, печеночная недостаточность и нарушение сократимости миокарда. Успели перелить несколько ведер плазмы и факторов свертывания. Через две недели лечения девушка умерла.
При патологоанатомическом исследовании – все легкие в гнойниках, живой ткани нет вообще. Сердечная мышца и печень повреждены, кровоизлияния в ткань мозга – кровь-то не сворачивалась. Да, с самого начала шансов почти не было. Но хотя бы из уважения к потраченным ресурсам и нашим силам девушка могла бы выжить…
Бабушка с тяжелой пневмонией. Пять дней на ИВЛ в искусственной коме, наложена трахеостома.
И вот я ее бужу. Рассказываю, что происходит. Показываю, как пользоваться пультом, управляющим кроватью, помогаю присесть. Убираю желудочный зонд. Теперь она может самостоятельно пообедать. Перевожу ИВЛ в режим, позволяющий ей самой делать вдохи и выдохи (аппарат только помогает). Вроде дышит нормально. Через пару часов отсоединяю от аппарата. Сижу рядом, слежу за дыханием. Она пытается говорить (с трахеостомой это сложно, но можно).
Угадываю обычные в таких случаях желания: судно, мешает мочевой катетер (нет, убирать пока рано), побаливает в области трахеостомы (медсестра вводит обезболивающее), пить… Потом она пытается сказать что-то непонятное, упорно повторяет какую-то фразу, жестикулирует. Я даю ей планшет и ручку. И она пишет дрожащей рукой на весь лист: «Доктор, вы такая красивая!»
В этот раз она смогла дышать самостоятельно минут сорок. Потом устала, и я подключила ее снова к аппарату. Следующая тренировка вечером, с дежурным врачом. Постепенно она научится дышать самостоятельно.
Через два дня она уже дышала вполне стабильно и была переведена в отделение.
Женщина 40+ – поступила с диагнозом: «двухсторонняя пневмония». Больна в течение недели, все началось с лихорадки до 39 °C с болями в мышцах. Позже присоединился сухой кашель. Вызывала врача, врач диагностировал грипп, в легких не услышал ничего тревожащего. Лихорадка спала, но кашель нарастал. На седьмой день пациентка пришла в поликлинику, там сделали рентген, а, взглянув на снимок, сразу же вызвали Скорую. Из приемного отделения ее направили к нам. На рентгене пневмония во все легкие – чистые только верхушки. Аускультативно картина примерно такая же.
Если не смотреть на показания сатурометра и не браться за фонендоскоп, то пациентка выглядела очень даже ничего: небольшая одышка, умеренная тахикардия, вот, собственно, и все. В ясном сознании, спокойна. А в крови практически нет кислорода.