Страница 13 из 24
Поток небольшой, но и моментов, когда в блоке все спокойно и можно кого-то провести, не так уж много. Постоянно кто-то поступает, тяжелеет, выполняются всякие манипуляции… Так что они сидят под дверью и ждут. И общаются. И сочувствуют, и поддерживают друг друга. И злятся, когда я разговариваю не с ними, а они пришли раньше. Иногда скандалят. Обычные люди у дверей реанимации.
В ординаторской. Коллеги обсуждают отзывы пациентов на сайте больницы. Как всегда, врачи безрукие и безмозглые, сестры грубые, а санитарки ленивые. И все, как один, вымогатели.
Один замечает:
– На сайтах других больниц все то же самое, никаких отличий.
Другой:
– Да просто людям не нравится быть больными. Вот они и злятся.
Действительно, как все просто…
Часть 2
С чем мы работаем
Глава 9
Пневмония
Нет врача, который бы с ней не встречался. Нет болезни, которая не может ей осложниться, даже стоматолог, если у него есть хоть немного опыта, будет держать ухо востро: тут и риск того, что в легкие улетит содержимое рта, например, кусок зуба, и риск сепсиса (в быту – заражения крови) с септической же пневмонией. Возникшая первично, то есть у здорового человека, или ставшая последней соломинкой, сломавшей спину верблюду-организму. Известная истина: не понимаешь, что с пациентом, снова и снова исключай пневмонию.
Немного теории
Оговариваюсь сразу: мой рассказ не про самолечение. Немножко про самодиагностику, но вы увидите, что без врачебных навыков и технологий поставить однозначный диагноз, увы, невозможно. Этот рассказ про то, что происходит при пневмонии, как врач будет пациента обследовать и на основании чего будет принимать решения о том, как и в каких условиях пациента лечить. И, естественно, про неоднозначность и неопределенность в, казалось бы, такой хорошо изученной проблеме[1].
Итак, пневмония. Воспаление легочной ткани. Вроде все понятно. Опустим тот факт, что легкие – орган довольно сложный, и воспаляться там могут разные компоненты. Но совсем без анатомии все-таки никак.
По сути, легкие – это место встречи и тесного контакта двух механизмов: системы трубочек, по которым циркулирует воздух (трахеобронхиальное дерево), и системы кровеносных сосудов между правым желудочком и левым предсердием (малый круг кровообращения). Соприкасаются они не просто так, а очень хитрым образом. Бронхиальное дерево делится на все более мелкие веточки, самые крошечные из них заканчиваются эластичными мешочками – альвеолами. Альвеолы умеют растягиваться под действием отрицательного давления, которое создает тяга дыхательных мышц и не схлопываться, когда мышечная тяга исчезает. Препятствует спаданию альвеол специальное вещество, очень похожее на жидкое мыло, – сурфактант. То самое, которого часто не хватает недоношенным младенцам. Дальше все вроде бы просто: внутри альвеолы циркулирует воздух, в стенке проходят мельчайшие кровеносные сосуды – капилляры. Мембрана, отделяющая воздух от крови настолько тонка, что через нее легко проникают кислород и углекислый газ, по градиенту, то есть оттуда, где много, туда, где мало. Кислород попал в кровь, связался с эритроцитами, содержание растворенного в крови кислорода упало – ничто не мешает дальнейшему насыщению. С углекислым газом картина обратная.
Трахеобронхеальное дерево, кстати, тоже устроено непросто. Начиная с верхних дыхательных путей – ротоглотки, гортани и вниз – они выстланы хорошо кровоснабжающейся слизистой оболочкой, которая умеет согревать воздух, увлажнять его, очищать от посторонних частиц и выводить эти частицы наружу вместе со слизью. Там же стоит на страже иммунная система со всякими макрофагами, лимфоцитами и прочими иммуноглобулинами.
Как возникает пневмония? Очевидно, что глобальных механизмов два: возбудитель «прилетает» с воздухом или «приплывает» с кровью. Вариант «приплывает» с лимфой отставим как частный случай. Понятно, что чаще всего будем сталкиваться с первым, воздушным способом. С кровью это удел септических больных и наркоманов.
Что же происходит, если какая-нибудь пакость прорвалась через все защиты и погрузилась в сочную, хорошо кровоснабжающуюся легочную ткань? В альвеолах пакость встречают бодрые стражи – альвеолярные макрофаги, которые, соответственно своему названию, ее заглатывают, убивают, расчленяют и демонстрируют лимфоцитам для формирования гуморального (приобретенного) иммунитета. Кроме этого макрофаги выделяют различные медиаторы воспаления – по сути сигналы типа «вставай, война!», которые запускают все известные проявления воспаления: полнокровие, отек, миграцию нейтрофилов и – важно! – спадение альвеол и выключение их из газообмена. И системную воспалительную реакцию в виде температуры и ощущения общего неблагополучия. В итоге имеем отечную и безвоздушную (не дышащую) часть легкого, а если она расположена рядом с поверхностью, то с воспалительными изменениями покрывающей легкое оболочки – плевры.
Теперь познакомимся с «пакостью» поближе. Не из вежливости, а чтобы понимать, чем ее добивать. Сразу скажу, что речь идет о так называемых внебольничных пневмониях, у внутрибольничных спектр возбудителей и проблем совсем другой.
Естественно, все эти страшные латинские названия не для вникания и уж тем более не для запоминания. Это примерная схема размышления врача, когда он принимает решение о том, какие антибиотики назначить конкретному пациенту.
Вариаций тут масса, так что дальнейшие выкладки только с пометкой «чаще всего». Итак, чаще всего мы встретимся с пневмококком, его доля 30–50 % от всех внебольничных пневмоний, микоплазмой, хламидиями, гемофильной палочкой, респираторными вирусами (грипп и covid-19 сюда же), золотистым стафилококком и легионеллой.
Как можно заразиться
По сопутствующим заболеванию обстоятельствам мы можем более точно предположить, кто к нам пожаловал:
• Контакт с кондиционерами, увлажнителями воздуха, системами охлаждения воды, недавнее (<2 нед) морское путешествие/проживание в гостинице – легионелла (болезнь легионеров).
• Тесный контакт с птицами – хламидия psittaci (орнитоз).
• Тесный контакт с домашними животными (например, работа на ферме) – Coxiella burnetii (кулихорадка).
• Эпидемия гриппа – вирус гриппа, пневмококк, золотистый стафиллокок, гемофильная палочка.
• Подтвержденная или предполагаемая аспирация (попадание в дыхательные пути содержимого желудка) – энтеробактерии, анаэробы.
• Хронические гнойные заболевания легких, муковисцидоз – синегнойная палочка, золотистый стафиллококк.
• Использование внутривенных наркотиков – золотистый стафиллококк, анаэробы, пневмококк.
• Вспышка в организованном коллективе – пневмококк, микоплазма, хламидии, вирус гриппа, covid-19.
Вроде, все понятно: если нет ничего сопутствующего, целимся антибиотиком по пневмококку и, скорее всего, попадем. Пневмококк тоже животное интеллектуальное, он умеет становиться устойчивым к антибиотикам, причем в каждом регионе это устойчивость своя. Так что ехать куда-нибудь в Воронеж с московскими представлениями о лечении этой пакости как минимум недальновидно.
Кстати, для любителей «старых, проверенных антибиотиков» тетрациклина и бисептола плохие новости: к ним наша флора устойчива чуть меньше, чем вся.
Диагностика
Давайте сразу договоримся, что диагностика пневмонии проста в стационаре и сложна, когда врач смотрит пациента на дому.
Рентгена у нас на дому нет, компьютерного томографа тоже, соответственно, догадаться, что происходит, мы можем только по косвенным признакам. То есть организм должен на этот процесс как-то отреагировать. Я не занудствую, просто есть «молчащие» пневмонии, клинически никак не проявляющиеся, и вот перед ней врач на дому реально бессилен.
1
Практически все статистические выкладки, алгоритмы диагностики и лечения взяты из Клинических рекомендаций Российского Респираторного общества: http://www.spulmo.ru/ obrazovatelnye-resursy/federalnye-klinicheskie-rekomendatsii/ (здесь и далее примечания автора).