Справочник акушера-гинеколога

Крестец (os sacrum) состоит из 5–6 сросшихся позвонков. Крестцовая кость имеет вид усеченного конуса за счет того, что размеры позвонков книзу уменьшаются. Позвонки соединены между собой хрящевыми сочленениями. На месте соединения I крестцового и V поясничного позвонков на передней поверхности крестца образуется выступ – крестцовый мыс (promontorium), который вдается во вход в таз.

Передняя поверхность крестца вогнутая (она образует крестцовую впадину), а задняя – выпуклая. Крестцовая кость соединяется с подвздошными костями посредством плотных хрящевых прослоек – крестцово-подвздошных сочленений (articulationes sacroiliacae). Верхушка крестца соединяется с основанием копчиковой кости посредством подвижного крестцово-копчикового сочленения (articulatio sacrococcygea), что позволяет копчику отклоняться кзади на 1–2 см.

Копчик (os coccygeum) состоит из 4–5 сросшихся между собой недоразвитых позвонков и представляет небольшую кость, сужающуюся книзу.

Сочленения между всеми костями, образующими тазовую кость, неподвижны или тугоподвижны, но во время беременности они размягчаются, хрящи и связки становятся растяжимыми. Это дает возможность для некоторой подвижности тазовых костей относительно друг друга и, соответственно, увеличения размеров таза.

Из связочного аппарата таза наибольшее практическое значение имеют две связки: крестцово-бугристая (lig. sacrotuberosum), которая идет от крестцовой и копчиковой костей к седалищным буграм, и крестцово-остистая связка (lig. sacrospinosum), направляющаяся от свободного края крестца и I копчикового позвонка к седалищной ости подвздошной кости. Эти связки ограничивают большое и малое седалищные отверстия (foramenа ischiadici majus et minus).

Тазовое дно при родах имеет особое значение: растягиваясь, оно включается в образование родового канала и способствует рождению плода. Мышцы и фасции, формирующие тазовое дно, расположены в поперечном направлении и образуют при этом три слоя, закрывающих выход из малого таза.

Под кожей и подкожной клетчаткой области наружных половых органов залегает поверхностная фасция промежности (fascia perinei superficialis). Она образует влагалище для наружного слоя мышц тазового дна, сухожилия которых сливаются в прочном фиброзном образовании – в сухожильном центре промежности (centrum tendineum perinei).

Наружная мышца, сжимающая заднепроходное отверстие (m. sphincter ani externus), – непарная мышца, мощные пучки которой циркулярно окружают конечный отрезок прямой кишки. Сухожилия наружного сфинктера заднего прохода прочно вплетаются в сухожильный центр промежности, а сзади – в заднепроходно-копчиковую связку (lig. anococcygeum).

Луковично-пещеристая мышца (m. bulbocavernosus) – парная мышца, которая расположена по обеим сторонам входа во влагалище, прикрывая луковицу преддверия влагалища и большую железу преддверия влагалища. Луковично-пещеристая мышца начинается в задних отделах мочеполового треугольника, прикрепляется своими пучками к клитору, ее волокна также переходят в наружный сфинктер заднего прохода, вместе с которым образуют фигуру, напоминающую восьмерку.

Поверхностная поперечная мышца промежности (m. transversus perinei superficialis) – парная мышца, которая берет начало от внутренней поверхности седалищного бугра, направляется к срединной линии тела и переплетается в сухожильном центре промежности с такой же мышцей другой стороны.

Седалищно-пещеристая мышца (m. ischiocavernosus) – парная мышца, начинающаяся от внутренней поверхности седалищного бугра, обходящая ножку клитора и прикрепляющаяся к его белочной оболочке.

Мышцы второго слоя тазового дна составляют мочеполовую диафрагму (diaphragma urogenitale), которая представляет собой фасциально-мышечную пластину, расположенную в передней части дна малого таза между нижними ветвями лобковых и седалищных костей. Мышцы, образующие мочеполовую диафрагму, являются запирающим аппаратом для двух органов, проходящих через нее: мочеиспускательного канала и влагалища.

Кпереди от мочеиспускательного канала передняя часть мочеполовой диафрагмы не достигает лонного сращения и образует поперечную связку промежности (lig. transversum perinei). Между фасциальными листками находится глубокое пространство промежности, где заложены пучки двух мышц: передней – мочеполовой сфинктер (m. sphincter urogenitalis) и задней – глубокая поперечная мышца промежности (m. transversus perinei profundus).

Третий, самый глубокий слой мышц составляет диафрагму таза (diaphragma pelvis), которая образована из мышцы, поднимающей заднепроходное отверстие (m. levator ani), и фасций.

Мышца, поднимающая заднепроходное отверстие – парная треугольная мышца, состоящая из трех мышц. Лобково-копчиковая мышца (m. pubococcygeus) охватывает половую щель с проходящими через нее органами и довольно часто повреждается во время родов. Подвздошно-копчиковая мышца (m. iliococcygeus) составляет среднюю часть мышцы, поднимающей заднепроходное отверстие. Седалищно-копчиковая мышца (m. ischiococcygeus) составляет заднюю часть купола. Основания всех этих мышц прикреплены спереди к внутренней поверхности лонного сочленения и к горизонтальной ветви лобковой кости, с боков – к сухожильной дуге (arcus tendineus), сзади – к седалищной кости.

Мышца, поднимающая задний проход, образует вместе с фасциями воронку, нисходящую к заднепроходному отверстию.

Сокращения мышц брюшной стенки и мышц тазового дна происходят одновременно, притом с одинаковой силой, поэтому при повышении внутрибрюшного давления силе мышц брюшного пресса и диафрагме противостоит сила мышц тазового дна, благодаря чему не происходит опущения или даже выпадения тазовых органов через половую щель.

Таз подразделяется на два отдела: большой и малый. Граница между ними проходит через верхний край лонного сочленения и лонных костей спереди, дугообразные (безымянные) линии по бокам, и крестцовый мыс сзади. Эти образования ограничивают вход в малый таз.

Большой таз ограничен по бокам крыльями подвздошных костей, сзади – IV и V поясничными позвонками, спереди – нижней частью передней брюшной стенки, костных стенок спереди нет. Объем большого таза значительно превышает объем малого таза и может меняться в связи с сокращением или расслаблением мышц брюшного пресса. Значение большого таза в акушерстве определяется тем, что он доступен для исследования, достаточно точно определены его размеры, на основании которых судят о размерах малого таза, недоступного непосредственному измерению.

Полость малого таза со всех сторон (за малым исключением) ограничена малоподатливыми костными стенками, поэтому такое большое значение имеют форма и размеры малого таза, которые и определяют особенности процесса родов. При резком сужении и деформациях таза роды через естественные родовые пути становятся невозможными.

Задняя стенка малого таза образована крестцовой и копчиковой костями, боковые – седалищными костями, передняя – лонными костями и симфизом. Верхний отдел малого таза представляет собой сплошное неподвижное костное кольцо. В нижнем отделе имеются запирательные отверстия и седалищные вырезки, ограниченные двумя парами связок (крестцово-остистые и крестцово-бугристые).

Полостью малого таза называют пространство, ограниченное костными стенками таза, а сверху и снизу – плоскостями входа и выхода таза. Она имеет вид цилиндра, усеченного и наклоненного вперед так, что спереди он почти в три раза ниже, чем сзади. В связи с такой особенностью полость малого таза подразделяется на отделы, которые имеют неодинаковую форму и размеры и отграничиваются воображаемыми плоскостями, проходящими через ориентиры на внутренней поверхности малого таза.

ИНТЕРЕСНО

Врачи древней Месопотамии для лечения гинекологических заболеваний применяли в основном лекарственные растения, их масла, а также воду и серебро.

В малом тазу различают следующие отделы: вход, полость и выход. В полости малого таза выделяют широкую и узкую части. Соответственно в малом тазу различают четыре классические плоскости: I – плоскость входа в таз, II – плоскость широкой части полости малого таза, III – плоскость узкой части полости малого таза, IV – плоскость выхода из малого таза.