Антитромботическая терапия в клинике внутренних болезней

Руслан Линчак

Антитромботическая терапия в клинике внутренних болезней

Автор: Линчак Руслан Михайлович – доктор медицинских наук, доцент, преподаватель кафедры терапии неотложных состояний ФГБВОУ «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны РФ (г. Москва)

Рецензенты:

Симоненко Владимир Борисович, член-корреспондент РАН, заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор, генерал-майор медицинской службы, профессор кафедры терапии неотложных состояний филиала ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны РФ (г. Москва)

Гендлин Геннадий Ефимович, д.м.н., профессор, профессор кафедры госпитальной терапии №2 лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (г. Москва)

Черкашин Дмитрий Викторович, д.м.н., профессор, полковник медицинской службы, начальник кафедры Военно-морской и госпитальной терапии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны РФ (г. Санкт-Петербург)

В учебном пособии представлены современные представления о физиологии систем свертывания и противосвертывания крови, классификация и характеристики основных фармакологических средств, влияющих на гемостаз, предпосылки, доказательная база и основные положения современных клинических руководств для назначения антитромботической терапии европейских и отечественных профессиональных экспертных сообществ при широком круге состояний и заболеваний (первичная кардиоваскулярная профилактика, острая и хроническая ИБС, фибрилляция предсердий, венозные тромбоэмболические осложнения, протезированные клапаны сердца, пандемия COVID-19), часто встречающихся в практике врача-интерниста.

Утверждено на заседании Ученого совета ФГБВОУ «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны РФ протокол № 5 от «09» февраля 2021 г.

Рекомендовано Учебно-методическим советом ФГБВОУ «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны РФ в качестве учебного пособия для обучающихся по направлению 31.08.49 «Терапия», профиль «Терапия» уровня ординатуры и для обучающихся по программам ДПО по профилю специальности «Терапия».

Список сокращений

АВК – антагонист витамина К

АВС – активированное время свертывания

АД – артериальное давление

АДФ – аденозиндифосфат

АТТ – антитромботическая терапия

АТ-III – антитромбин III

АЧТВ – активированное частичное тромбиновое время

ВТЭ – венозные тромбоэмболии

ВТЭО – венозные тромбоэмболические осложнения

ГП – гликопротеины

ДААТ – двойная антиагрегантная терапия

ДВС-синдром – синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИИ – ишемический инсульт

ИМ – инфаркт миокарда

ИМбпST – инфаркт миокарда без подъема сегмента ST

ИМпST – инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST

КТ – компьютерная томография

КШ – коронарное шунтирование

ЛЖ – левый желудочек

ЛНПГ – левая ножка пучка Гиса

ЛП – левое предсердие

МНО – международное нормализованное отношение

НМГ – низкомолекулярный гепарин

НС – нестабильная стенокардия

НФГ – нефракционированный гепарин

ОАК – оральный антикоагулянт

ОКС – острый коронарный синдром

ОКСбпST – острый коронарный синдром без стойкого подъема сегмента ST

ОКСпST – острый коронарный синдром cо стойким подъемом сегмента ST

ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения

ОР – относительный риск

ПДФ – продукты деградации фибриногена

ПЖ – правый желудочек

ПОАК – прямые оральные антикоагулянты

РКИ – рандомизированное клиническое исследование

ССО – сердечно-сосудистые осложнения

ТААТ – тройная антитромботическая терапия

ТГВ – тромбоз глубоких вен

ТИА – транзиторная ишемическая атака

ТЛТ – тромболитическая терапия

ТАП – тканевой активатор

ТХА2 – тромбоксан А2

ТЭЛА – тромбоэмболия легочных артерий

ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка

ФП – фибрилляция предсердий

фФВ – фактор Фон Виллебранда

ХБП – хроническая болезнь почек

ЦОГ – циклооксигеназа

ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство

ЧпЭхо-КГ – чреспищеводная эхокардиография

Эхо-КГ – эхокардиография

BNP – brain natriuretic peptide (мозговой натрийуретический пептид)

ESC – European society of cardiology (Европейская ассоциация кардиологов)

PESI – The Pulmonary Embolism Severity Index (шкала стратификации риска ранней смерти при тромбоэмболии легочных артерий)

PG – prostaglandin (простагландин)

t-PA – tissue plasminogen activator (тканевой активатор плазминогена)

TAVI – transcatheter aortic valve implantation (транскатетерная имплантация аортального клапана)

TTR – time in target range (время нахождения в целевом диапазоне)

Введение

Тромбоз, будучи одной из самых филогенетически древних и универсальных защитных реакций организма человека, выходя за физиологические рамки, становится причиной таких грозных клинических проявлений, как инфаркт миокарда, инсульт, тромбоэмболия легочных артерий, внезапная сердечная смерть. Широкий круг нозологий, в основе которых лежит тромбообразование того или иного органа или системы, предопределяет неизбежность встречи практически любого врача с данной проблемой и диктует необходимость профессионального управления этим процессом.

Ежегодно появляются десятки клинических руководств различных профессиональных врачебных сообществ, касающихся тромбоз-ассоциированных заболеваний, задача которых состоит в интеграции результатов появляющихся исследований и создания образовательного инструмента для их внедрения в клиническую практику. Однако многие вопросы лечения, первичной и вторичной профилактики остаются дискутабельными, не имеют единого подхода к решению, а новая информация появляется настолько быстро, что делает ряд положений устаревшими уже в скором времени после их публикации.

В данном учебном пособии мы попытались аккумулировать самые современные рекомендации различных отечественных и европейских экспертных сообществ к назначению антитромботической терапии для лечения и профилактики тромбозов при широком круге состояний и заболеваний, наиболее часто встречающихся в практике врача-интерниста, представили патогенетические предпосылки и существующие доказательства таких назначений.

Классификация рекомендаций (классы и уровни доказательности)

Глава III, посвященная антитромботической терапии у разных категорий пациентов, содержит рекомендации по назначению антитромботических препаратов, разработанные экспертами отечественных и зарубежных профессиональных врачебных сообществ в той или иной области.

В таблице 1 представлена классификация рекомендаций, включающая классы и уровни доказательности, их определение и интерпретация.

Глава первая. Основы физиологии системы свертывания и противосвертывания крови

1.1 Система свертывания (коагуляции, гемостаза)

– биологическая система, основная функция которой заключается в сохранении жидкого состояния циркулирующей крови, купировании и предупреждении кровотечений [1, 2]. Гемостаз представляет собой последовательность сложных реакций, направленных на остановку кровотечения при повреждении сосуда. Его основными взаимодействующими между собой функционально-структурными компонентами являются: