Страница 9 из 10
В 2017 г. «Альянс за правильное лечение» (Right Care Alliance), международный проект, организованный бостонским Институтом Лауна, сделал вторую попытку начать реформу. «Альянс» опубликовал в журнале The Lancet серию статей, где привел количественную оценку распространения этой практики – чрезмерной увлеченности диагностическими исследованиями в разных странах[16]. Самым главным «нарушителем» оказались США, где доля ненужных исследований достигает 60 %. В первой строке списка, естественно, назначение дорогостоящих методов визуализации при боли в пояснице. Right Care Alliance также изучил вопрос, почему недостаточно используются методы, которые необходимы и эффективны, – хотя, строго говоря, эта вторая проблема отнюдь не так остра, как первая. Подобно тому как «Выбирай с умом» намерен сформировать правильное поведение врачей, «Альянс за правильное лечение» надеется, что его информация поможет включить соответствующие рекомендации в медицинскую практику. Однако пока нет никаких данных за то, что это происходит в действительности.
Таким образом, мы по-прежнему стоим на месте: врачи регулярно оказываются не способны выбирать с умом и назначать правильное лечение. Дэвид Эпштейн из некоммерческой новостной организации ProPublica, известный своими журналистскими расследованиями, в 2017 г. написал блестящую статью под названием «Когда очевидность говорит “нет”, врач говорит “да”», посвященную как раз этой теме[17]. Одним из примеров является установление стентов в коронарные артерии больным с ишемической болезнью сердца: «Стент, установленный пациенту со стабильным состоянием, не предупреждает инфаркт миокарда и не продлевает жизнь пациента ни на один день». Что касается стентирования и других операций, Эпштейн делает следующий вывод: «Результаты этих исследований доказывают не бесполезность хирургических методов лечения, а то, что подобные операции делают множеству людей, которым они не приносят никакой пользы». Частично проблема заключается в том, что некоторые методы лечения не выдерживают проверку практикой, а частично – в негодных данных, на которых основываются врачи, принимая решение о лечении. В медицине мы часто полагаемся на благоприятные изменения некоторых так называемых суррогатных критериев, а не тех показателей, которые по-настоящему важны для пациента. Например, при каком-либо заболевании сердца мы контролируем лечение, основываясь на изменениях артериального давления пациента, потому что у нас нет данных в пользу того, что данный метод действительно снизит вероятность инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения или смерти. Или мы можем оценивать эффективность лечения сахарного диабета по уровню гликозилированного гемоглобина (А1с), а не по вероятности увеличения продолжительности жизни и не по ее качеству (для оценки которого уже давно разработаны вполне доступные для применения и понимания критерии). Несмотря на то, что суррогатные симптомы могут казаться приемлемой заменой целей более высокого уровня, настоящей проверки на эффективность такие критерии все же не выдерживают. Тем не менее столь ненадежные данные, которые заставляют врачей в первую очередь следить за этими суррогатными критериями, порождают чрезмерное увлечение назначением анализов, инструментальных исследований и медикаментов.
Поверхностные клинические данные, полученные в результате неадекватного обследования, как в случае с Робертом, или в результате некритического использования медицинской литературы, приводят к поверхностной же медицинской практике, которая порождает множество неверных диагнозов и избыточность обследования. Это отнюдь не второстепенная проблема. В 2017 г. Американская кардиологическая ассоциация и Американский кардиологический колледж изменили формулировку определения повышенного артериального давления, что привело к постановке диагноза «артериальная гипертония» еще 30 млн американцев, несмотря на отсутствие каких-либо достоверных указаний на правильность такого подхода[18]. Неверная диагностика приобретает характер эпидемии.
Но даже и без начальственного диктата вся медицинская практика на индивидуальном уровне устроена так, что подталкивает к неадекватной диагностике. Средняя продолжительность амбулаторного приема для пациента, явившегося на повторный осмотр, составляет семь минут, на нового пациента отводится 12 минут. Это абсурдное ограничение во времени свойственно не только США. Когда я был в медицинском центре компании Samsung в Южной Корее, администраторы сказали мне, что прием врача в этом центре длится в среднем две минуты. Стоит ли в подобной ситуации удивляться такому множеству ошибочных диагнозов? Как пациенты, так и сами врачи убеждены, что медики слишком спешат. Недавно сотрудники медицинского центра Алабамского университета в Бирмингеме попросили пациентов двумя словами описать их лечащих врачей[19]. Результат, наглядно представленный в виде облака слов, приведен на рис. 2.1. Содержание рисунка говорит само за себя.
И дело не только в продолжительности приема. В связи с внедрением электронных медицинских карт врачи и больные практически не смотрят друг другу в глаза. Рассел Филипс, гарвардский врач, как-то заметил: «Электронные медицинские карты превратили врача в наборщика»[20]. Врач сосредоточен на клавиатуре, а не на больном, и именно это считают главной причиной профессионального выгорания и развития депрессии среди врачей. Почти половина врачей в США страдают профессиональным выгоранием, в течение года сотни врачей совершают самоубийство[21]. В недавно выполненном анализе 47 исследований, в которых приняли участие 42 тыс. врачей, было показано, что профессиональное выгорание удваивает риск инцидентов в процессе лечения, связанных с безопасностью пациента, что создает порочный круг, поскольку, в свою очередь, приводит к учащению случаев выгорания и депрессии[22]. Абрахам Вергезе написал об этом в предисловии, подчеркнув влияние «непрошеных инструкторов» на душевное здоровье врачей, что оказывает вредное воздействие на качество лечения больных.
Использование электронной медицинской документации создает еще одну проблему. Информация в ЭМК отличается заметной неполнотой и неточностью. Электронные записи очень неудобны в пользовании, и большая часть каждой записи – приблизительно 80 % – просто автоматически копируется из предыдущей записи[23]. Любая ошибка, допущенная при первом приеме, практически неизбежно попадет в записи, сделанные на последующих. Получение записей от других врачей и из других учреждений здравоохранения сильно затруднено, отчасти из-за отношений собственности: производители ПО используют форматы файлов, которые не читаются программами разработчиков-конкурентов, а лечебные учреждения внедряют собственные форматы файлов для того, чтобы удерживать у себя пациентов. Мой друг, рентгенолог Саурабх Джха, остроумно заметил в своем аккаунте в Twitter: «Вашу банковскую карту примут хоть в Монголии, но вашу электронную медицинскую карту невозможно передать в соседнюю больницу, которая находится через дорогу»[24].
Рис. 2. 1. Облако слов (прилагательных, существительных и глаголов), которыми люди чаще всего пользуются для описания поведения врачей. Источник: с изменениями из: B. Singletary et al., “Patient Perception About Their Physicians in 2 Words: The Good, the Bad, and the Ugly.” JAMA Surgery (2017): 152 (12), 1169–1170.
16
Brownlee, S., et al., “Evidence for Overuse of Medical Services Around the World.” The Lancet, 2017. 390 (10090): pp. 156–168; Glasziou, P., et al., “Evidence for Underuse of Effective Medical Services Around the World.” The Lancet, 2017. 390 (10090): pp. 169–177; Saini, V., et al., “Drivers of Poor Medical Care.” The Lancet, 2017. 390 (10090): pp. 178–190; Elshaug, A. G., et al., “Levers for Addressing Medical Underuse and Overuse: Achieving High-Value Health Care.” The Lancet, 2017. 390 (10090): pp. 191–202.
17
Epstein, D., “When Evidence Says No, But Doctors Say Yes,” The Atlantic. February 22, 2017.
18
Bakris, G., and M. Sorrentino, “Redefining Hypertension – Assessing the New Blood-Pressure Guidelines.” The New England Journal of Medicine, 2018. 378 (6): pp. 497–499.
19
Singletary, B., N. Patel, and M. Heslin, “Patient Perceptions About Their Physician in 2 Words: The Good, the Bad, and the Ugly.” JAMA Surgery, 2017. 152 (12): pp. 1169–1170.
20
Brody, B., “Why I Almost Fired My Doctor,” The New York Times. October 12, 2017.
21
Oaklander, M., “Doctors on Life Support,” Time. 2015.
22
Panagioti, M., et al., “Association Between Physician Burnout and Patient Safety, Professionalism, and Patient Satisfaction: A Systematic Review and Meta-Analysis,” JAMA Internal Medicine, 2018.
23
Wang, M. D., R. Kha
24
Jha, S., “To put this in perspective. Your ATM card works in Outer Mongolia, but your EHR can’t be used in a different hospital across the street.” Twitter, 2017.