Страница 2 из 10
Терапевтический альянс и вовлеченность клиента в процесс – те переменные, которые чаще всего упоминаются при оценке факторов успешности терапии. Вы подумаете, что знание этих общих факторов значительно упростит задачу терапии – приводить к желаемым изменениям. Положительный психотерапевтический альянс и внимание к уровню вовлеченности клиента, безусловно, важны, но они едва ли могут полностью определять результаты терапии. По расчетам, вариативность результатов работы в альянсе с терапевтом составляет примерно 10 %[6]. Кроме того, общие факторы становятся более размытыми в кабинете терапевта. Будет ли альянс, выстроенный с терапевтом – приверженцем эмпирической гуманистической терапии, работать так же, как альянс со сторонником когнитивно-поведенческого направления? Концепция вовлеченности клиента в этом смысле представляется более перспективной. В исследовании депрессии, проведенном Национальным институтом психического здоровья США (NIMH), Кастонгуэй и коллеги обнаружили, что большая эмоциональная вовлеченность или глубина переживаний со стороны клиентов – предикторы позитивных изменений в различных моделях терапии[7], в то время как после окончания терапии, фокусированной на когнитивных искажениях, связанных с отрицательными эмоциями, у клиентов отмечалось усиление симптомов депрессии (на примере классической когнитивно-поведенческой терапии). Конечно, уровень вовлеченности, который считается достаточным для изменений, будет варьироваться в зависимости от целей конкретной модели.
Третий путь к ясности и эффективности психотерапии предлагает сосредоточиться на общем. В этом случае можно объединить методы, направленные на работу с так называемыми латентными структурами, например эмоциональными расстройствами (панические расстройства, генерализованное тревожное расстройство, депрессия и пр.), и рассматривать все эти проблемы как более общий синдром негативных эмоций. В этом случае терапевтам придется работать с небольшим количеством эмпирически выделенных ключевых симптомов. Например, синдром негативных эмоций можно определить как чрезмерную чувствительность к угрозе, привычное избегание пугающих ситуаций и автоматические негативные реакции в ответ на триггер[8]. Терапевт помогает клиенту провести переоценку таких угроз, снизить «катастрофичность» и благодаря этому перестать избегать пугающих ситуаций (что мешает учиться новому и парадоксальным образом подпитывает тревогу). Изменение заключается в том, что клиент учится иначе реагировать на негативный триггер. Конечно, идеальные способы, как направить клиента по этому пути, пока еще неизвестны.
Четвертый путь призывает сосредоточиться на глубинных процессах – не только том, как возникло расстройство, но и том, как в целом человек функционирует в «светлые» и «темные» моменты жизни. Иными словами, необходимо изучать, как человек развивается, делает выбор и взаимодействует с другими людьми. Это довольно выигрышная позиция. Мы понимаем, как эволюционировала психотерапия: не только используем конкретные, эмпирически обоснованные терапевтические методы, выделяем общие элементы в терапии и каталогизируем описания проблем клиентов (хотя все это, несомненно, полезно), но также изучаем общие модели человеческой личности, то есть пытаемся понять, что из себя вообще представляет человек. В таких моделях определения психологического здоровья и позитивного функционирования, расстройств и стресса гораздо шире терминов, принятых в официальных системах классификации (таких, как уже упомянутая DSM или МКБ). В наиболее современных и обоснованных моделях терапия должна рассматривать человека как целостную личность и учитывать жизненный контекст. Такие модели расширяют программу терапии и призывают изучать развитие личности, а не сосредотачиваться исключительно на облегчении одного или нескольких конкретных симптомов. Благодаря множеству таких концептуальных моделей мы можем включить описания расстройств и основные элементы изменений в единую систему. Такая система позволяет учитывать сильные и слабые стороны клиента и выбирать оптимальные способы работы с ними. Мы также можем оценивать, какие изменения по-настоящему важны и сохранятся надолго. Все терапевтические подходы основываются на некой имплицитной модели функционирования человека, но часто им недостает целостности или исследовательской базы. Например, когнитивно-поведенческая терапия для пар основана на рациональной экономичной модели близких отношений, где удовлетворенность отношениями зависит от умения вести переговоры. ЭФТ для пар, напротив, исходит из модели отношений, в которых главное место отводится эмоциям и привязанности. Ключевым фактором, определяющим удовлетворенность и стабильность, в такой терапии считается эмоциональная отзывчивость.
Ни одно направление или модель не может охватить все богатство и сложность человеческой природы. Однако для оптимальной и эффективной работы психотерапевтов необходима целостная научно обоснованная теория, объясняющая, как функционирует человеческая личность. Такая теория могла бы лечь в основу лечения эмоциональных, когнитивных, поведенческих и межличностных расстройств. Эта теория должна быть применима во всех видах терапии: индивидуальной, семейной и парной. Как и любой научный проект, она должна состоять из трех блоков: наблюдение, выделение и систематическое описание паттернов, возможность предсказать связь между факторами и общую аналитическую систему, опирающуюся на значимое количество исследований. Теория должна предлагать убедительные и опровергаемые гипотезы об оптимальном функционировании и устойчивости, о развитии личности, о расстройствах и их закреплении и о необходимых и достаточных условиях для значимых длительных изменений.
В частности, психотерапии нужна теория (карта, схема), которая стала бы опорой для помощи людям в изменении основных организующих переменных: как обычно происходит управление эмоциями, как образуются и обрабатываются основные убеждения о себе и других, как формируются основополагающие формы поведения и взаимоотношений с другими людьми. Эта теория должна выйти за пределы изучения того, что происходит внутри психики человека, она должна систематически и экономно связать личность и систему, интрапсихические реальности и паттерны межличностного взаимодействия. Она должна следовать самым современным исследованиям в области нейробиологии и учитывать, что люди в первую очередь являются социальными животными, жизнь которых без связи друг с другом невозможна.
Я считаю, что перечисленным в предыдущем пункте критериям соответствует только одна теория – это теория развития личности, которую Джон Боулби называет теорией привязанности[9]. Изначально теория привязанности разрабатывалась в рамках изучения развития детей в первые годы жизни, но потом (особенно в последние несколько лет) ее начали применять также ко взрослым людям и отношениям между ними. Как отмечают Ролс и Симпсон: «За последнее десятилетие мало какие теории и научные области дали бы столько плодотворных результатов, сколько теория привязанности. ‹…› Впечатляющая масса исследований, подтвердивших основные принципы теории привязанности, относятся к наиболее важным достижениям в современной психологической науке»[10]. Кроме того, наука о привязанности соответствует современным исследованиям в области нейробиологии, социальной психологии, психологии здоровья и клинической психологии, центральным посылом в которых является мысль о том, что люди – это в первую очередь социальный вид, для которого жизненно важны отношения и связи. На протяжении всей жизни потребность в общении с другими людьми формирует нервную систему человека, обуславливает его реакцию на стресс, организует повседневную эмоциональную жизнь и определяет ситуации межличностного взаимодействия, которые лежат в основе этой жизни.
6
Horvath, A. O., & Symonds, B. D. (1991). Relationship between working alliance and outcome in psychotherapy: A meta-analysis. Journal of Counselling Psychology, 38, 139–149; Horvath, A. O., & Bedi, R. P. (2002). The alliance. In J. Norcross (Ed.). Psychotherapy relationships that work (pp. 37–69). New York: Oxford University Press.
7
Castonguay, L. G., Goldfried, M. R., Wiser, S., Raue, P., & Hayes, A. (1996). Predicting the effect of cognitive therapy for depression: A study of unique and common factors. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 497–504.
8
Barlow, D. H., Allen, L. B., & Choate, M. L. (2004). Toward a unified treatment for emotional disorders. Behavioral Therapy, 35, 205–230.
9
Боулби Д. Привязанность. М.: Гардарики, 2003; Bowlby, J. (1988). A secure base. New York: Basic Books.
10
Rholes, S., & Simpson, J. (2015). Introduction: New directions and emerging themes. In S. Rholes & J. Simpson (Eds.). Attachment theory and research (pp. 1–8). New York: Guilford Press. P. 1.