Страница 5 из 10
В 2010 году министерство здравоохранения провинции Онтарио обязало все местные больницы использовать хирургический чек-лист. В конце концов, если даже в Танзании это удалось не хуже, чем в Лондоне, то с исполнительными канадцами вообще не должно было возникнуть никаких проблем. Исследователи собрали данные до и после внедрения чек-листа практически по каждой больнице провинции, готовясь продемонстрировать всему миру, как можно улучшить здравоохранение в больших масштабах.
Однако результаты не совсем оправдали ожидания. Несмотря на то что чек-лист использовался в 92–98 % случаев, не было ни намека на какие-либо улучшения. Уровень смертности остался прежним. Количество осложнений не изменилось. Как бы исследователи ни перекраивали данные, группируя их по возрасту, полу, типу операции, остроте зрения, типу больницы, ни в одной из групп после введения чек-листа не было замечено никаких улучшений 12. Как такое могло случиться? Как мог метод, одинаково хорошо зарекомендовавший себя как в переполненных благотворительных больницах Нью-Дели, так и в университетских клиниках Сиэтла, ровным счетом ничего не изменить в Онтарио, где на него возлагались такие надежды? Ответ кроется в том простом факте, что мы, люди, обожаем простые решения (такие, как чек-листы), однако куда меньше заинтересованы в скрупулезном процессе их реализации на практике. Питер Проновост первым бы вам объяснил, что инфекции, связанные с венозными катетерами, были искоренены не его листками бумаги с пятью окошками для галочек. Для избавления от них потребовалось радикальное изменение самого больничного уклада, что является трудоемким, утомительным и никому не интересным процессом, который к тому же приветствуется далеко не всеми в медицинских кругах.
Проблема иерархии в больницах настолько серьезна, что из-за боязни медсестер перечить старшему персоналу могут даже погибнуть пациенты.
Первое, что пришлось сделать Проновосту для начала проекта, – это убедить коллег, что инфекции, вызванные венозными катетерами, можно предотвратить. Сейчас это может показаться до смешного очевидным, однако тогда большинство медиков были убеждены, что они неизбежно разовьются у определенного процента пациентов. Они воспринимались как побочные эффекты лекарств – неудачный результат, с которым сталкиваются некоторые больные, и нужно лишь сделать так, чтобы потенциальная польза перевешивала возможный вред. Чтобы инфекции, вызванные венозными катетерами, стали считаться предотвратимыми, требовалась серьезная перестройка общепринятого мышления.
Затем ученому пришлось убедить людей скрупулезно измерять уровень инфекций. Вы могли бы подумать, что это тоже пустяк, однако в большинстве больниц врачи не имеют ни малейшего понятия о масштабах (или распространенности) проблемы.
Наконец, требовалось изменить модель общения, что, пожалуй, было самой важной частью всего процесса. В чек-листах не было никакой новой информации. Каждый врач прекрасно знает, что перед установкой катетера в центральную вену необходимо вымыть руки. Хирург прекрасно понимает, что пакеты с физраствором следует подготовить до начала операции. Дело было в том, что теперь, когда все эти этапы были явно обозначены в чек-листе, члены хирургической бригады были вынуждены проговаривать это вслух. Труднее всего при этом было наделить правом голоса медсестер – что, пожалуй, в конечном счете и стало секретным ингредиентом составленного Проновостом плана, обеспечившим его эффективность.
Однажды хирург случайно уколол мне палец иглой во время операции в разгар эпидемии СПИДа. Я так и не смогла ничего сказать ему, а палец остался погруженным в кровь пациента.
Это был культурный сдвиг эпических масштабов. Не то чтобы медсестры были послушными овцами, как в 1950-х годах, боясь лишний раз о чем-либо пикнуть. Просто, когда каждый день принимаются тысячи маленьких решений и происходят миллионы микровзаимодействий, приходится хорошенько взвешивать, какой именно вопрос стоит того, чтобы спутать все карты врачам. Многие врачи плохо реагировали на упреки младшего медперсонала по поводу, казалось бы, таких мелочей, как мытье рук. Вместе с тем именно медсестры лучше всех видели, что происходило на местах, и были ключом к улучшению существующей ситуации.
Вместе с тем было недостаточно просто сказать медсестрам, что у них есть право сделать замечание, если врач не выполнит все пять пунктов чек-листа. Самым важным шагом было добиться поддержки больничной администрации. Медсестрам дали возможность требовать строгого соблюдения установленных процедур, и совет директоров обещал их поддерживать. В ходе первого эксперимента в собственной больнице Проновост сказал медсестрам, что они могут вызвать его днем и ночью и он лично за них заступится.
В интервью «Нью-Йорк Таймс» ученый заметил, что «во всех больницах… пациенты умирают из-за существующей иерархии» 13. Любому работнику системы здравоохранения следует хорошенько задуматься над этими отрезвляющими словами. Открыть рот не решаются не только медсестры. Родственники пациентов, студенты-медики, администраторы, помощники медсестры – все те, кто занимает низшие ступени больничной иерархии и зачастую не осмеливается возражать старшим врачам. Когда же дело касается предотвращения ошибок, то именно эти люди зачастую и видят реальную картину происходящего. Сломать укоренившуюся иерархию – задача не из легких.
На третьем курсе мединститута я однажды ассистировала на ночной операции, когда хирург случайно уколол мне палец иглой (я придерживала не то печень, не то кишечник, чтобы освободить ему место для работы). Я посмотрела по сторонам – было неясно, видел ли это кто-либо еще из присутствовавших в операционной. Мне показалось, что случившееся заметила медсестра, однако я не была уверена. Как бы то ни было, никто ничего не сказал. Операция после этого тянулась еще долгие часы, и все это время я стояла в оцепенении, раздумывая о том, стоит ли мне что-то сказать и что именно. В итоге мне так и не удалось набраться храбрости: я была всего лишь студентом, и моим делом было молча выполнять указания хирурга. Всю оставшуюся операцию уколотый палец оставался погруженным в кровь пациента в самый разгар эпидемии СПИДа, а в последующие недели и месяцы я многократно сдавала анализы на ВИЧ и терзалась в ожидании результатов. Это может дать вам представление о том, как трудно бывает заговорить, когда система рассчитывает, что ты будешь держать рот на замке.
Люциан Лип, которого теперь частенько называют отцом движения за безопасность пациентов, написал содержательный комментарий, после того как проведенное в палатах интенсивной терапии провинции Онтарио исследование подпортило статистику только что появившимся чек-листам. «Прежде всего, – написал он, – необходимо понять, что изменение существующей практики – это не техническая проблема, которую можно решить проставлением галочек в чек-листе, а социальный вопрос человеческого поведения и взаимодействия» 14. Когда упор делается на самом чек-листе – а не на людях, которые выполняют перечисленные в нем действия, – то желаемый результат не достигается. «Халтурят все», – написал Лип, в особенности когда чек-листы навязываются начальством, как это было в Онтарио. Частота использования этого метода (92–98 %), о которой сообщалось в исследовании, является симптомом халтуры, как мы бы сказали в медицине. Такой уровень исполнительности говорит лишь о том, что в 98 % случаев кто-то ставил в чек-листах галочки, и не более того.
Это подводит нас к реальной причине того, почему одни чек-листы работают, а другие – нет или, раз уж на то пошло, почему любое вмешательство – для предотвращения врачебных ошибок и заболеваемости, улучшения здоровья, повышения эффективности – дает или не дает желаемый результат. Все дело в том, как именно все это осуществляется на местах – то есть в том, что технократы называют реализацией. Это скучная сторона медицины, которая даже близко не производит такого же сильного впечатления, как революционные исследования или эффектные спасительные процедуры. Речь идет о совершенно неинтересной организационной работе, претворяющей в жизнь разработанное вмешательство. Как будут размещены необходимые материалы? Когда именно будет проводиться процедура? Выделят ли на нее дополнительное время? Кто будет контролировать ее выполнение? Объяснит ли кто-нибудь сотрудникам причины всех этих нововведений? Кому звонить в случае возникновения проблемы? Кто будет эти нововведения продвигать? Какие именно показатели следует измерять, чтобы определить эффективность новшеств? Кто-то будет собирать отзывы сотрудников? Кто-нибудь задумывался о возможных нежелательных последствиях? Кто-нибудь собирается приносить кофе?