Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы

Мы полагаем, что понятие диссоциации играет ключевую роль в понимании механизмов психической травмы и ее последствий; в этом состоит главная теоретическая посылка всей этой книги. Однако следует признаться, что путь к этой идее оказался не легким, главным образом в силу того, что многие понятия в области травмы, диссоциация в первую очередь, требуют прояснения. Можно констатировать, что все еще не достигнут консенсус между специалистами в области психической травмы в отношении трактовки термина диссоциация. Существует масса различных точек зрения по поводу причин, вызывающих диссоциацию, ее базисных характеристик и роли в психопатологии травмы. Часто в рамках одного текста термин диссоциация может обозначать процесс, психическую структуру, психологическую защиту, дефицитарность и широкий спектр симптомов. Критерии, по которым те или иные симптомы рассматривают как диссоциативные, различаются от публикации к публикации, а также зависят от используемых диагностических методик. Например, сейчас такие явления, как абсорбция и погруженность в грезы, фантазии, считают диссоциативным, хотя раньше они не входили в эту группу. Таким образом, понятие диссоциация утратило ясность и в некотором смысле репутацию строгого научного термина. Некоторые авторы даже предлагали и вовсе отказаться от него. В нашей книге мы подробно рассмотрим все эти вопросы.

Первоначально термин «диссоциация» применяли в отношении тех явлений психической жизни, которые понимались как разделение личности или сознания (Janet, 1887/2005, 1907; McDougall, 1926; Moreau de Tours, 1845; ср.: Van der Hart & Dorahy, 2009). Пьер Жане писал, что диссоциация подразумевает разделение между «системами идей и функций, составляющими личность» (Janet, 1907, p. 332). Для Жане, как и для многих более поздних авторов, личность представляет собой структуру, состоящую из различных систем. Система – это объединение взаимосвязанных элементов, составляющих единое целое, так что каждый элемент системы в определенном смысле является частью этого целого, то есть каждый элемент рассматривается в связи с системой как таковой и с другими ее элементами. Представление о личности как системе таково: личность – совокупность психобиологических подсистем, функционирующих связно и согласованно. Например, согласно определению Олпорта (1961), личность представляет собой «динамическую организацию психофизических систем человека, которые детерминируют его поведение и мышление» (p. 28). Сходным образом системные теории (например: Benyakar, Kutz, Dasberg & Stern, 1989) понимают личность как организованную, структурированную систему, состоящую из разных психобиологических подсистем, в норме взаимосвязанных и функционирующих как единое целое. Структура определяется здесь как «объединение составных элементов, организация в единое целое… позиционно и функционально взаимозависимых частей» (Drever, 1952, p. 285). С точки зрения эволюционной психологии, человек обладает разными психобиологическими (под)системами, сформировавшимися в ходе естественного отбора, выполняющими различные функции и позволяющими ему наилучшим образом приспособиться к конкретным условиям жизни (Buss, 2004, 2005; Metzinger, 2003; Panksepp, 1998).

Как отмечали французские психиатры XIX века, диссоциация связана с особой организацией психофизических систем, составляющих личность. С нашей точки зрения, такая организация не является ни случайной, ни произвольной. Напротив, в случае травматизации она определяется метафорически «линиями разлома», которые заложены в структуре личности всей предысторией эволюционного развития. Исходя из такого понимания личности, мы предложили термин структурной диссоциации личности (Nijenhuis, Van der Hart & Steele, 2002, 2004; Steele, Van der Hart & Nijenhuis, 2005; Van der Hart, Nijenhuis, Steele & Brown, 2004). Диссоциативные разделения происходят не просто между ментальными действиями, такими, например, как ощущения или аффекты; «разлом» диссоциации проходит между двумя основными «уровнями» личности, каждый из которых содержит особые психобиологические системы (Carver, Sutton & Scheier, 2000; Gilbert, 2001; Lang, Bradley & Cuthbert, 1998). К первым относятся системы, активность которых направлена на приближение к привлекательным и необходимым для повседневной жизни стимулам, таким как пища, сотрудничество и общение с другими людьми. Системы второго «уровня» связаны с тенденцией удаления от отталкивающих стимулов, например, разного рода опасностей. При помощи этих систем мы можем различать полезное и вредное и формировать такое поведение, которое позволяет нам лучше адаптироваться в обстоятельствах, предлагаемых нашей жизнью. Мы называем эти психобиологические системы системами действий, поскольку каждой системе могут быть поставлены в соответствие врожденные предпосылки к тому или иному целенаправленному действию (Arnold, 1960; Frijda, 1986).

Системы действий составляют как общие тенденции (например, речь или ходьба), так и специфические действия и связанные с ними цели (например, привязанность к матери, еда, питье, борьба, бегство, игра с другом, любовь). Понятие тенденции играет важную роль в этой книге и его следует отличать от понятия действия. Мы склонны думать о действиях как о чем-то, что находится в процессе осуществления. Тенденция – это не просто предрасположенность действовать тем или иным образом, это понятие охватывает полный цикл действия – латентную фазу, фазу подготовки, начала, исполнения и завершения (Janet, 1934). Тенденции предполагают адаптацию к условиям окружающей среды. Хотя многие тенденции к действию являются итогом эволюционного развития и передаются на генетическом уровне, все же для развития большинства из них требуются период созревания и благоприятные внешние условия. Каждая личностная система включает более или менее широкий спектр психических и поведенческих действий. Системы действий помогают нам воспринимать, чувствовать, думать, решать, действовать определенным образом, то есть использовать те тенденции, которые предназначены для достижения конкретного благоприятного для нас результата. Так, когда мы голодны, мы действуем, думаем, чувствуем, воспринимаем иначе, чем, скажем, когда мы беспокоимся о друге или когда что-то не ладится на работе.

Системы действий первой категории направлены на решение задач адаптации в повседневной жизни; ко второй категории относятся системы защиты от опасности и системы восстановления. Хотя ход эволюции приготовил нас и к решению задач повседневной жизни и к борьбе за выживание, мы не можем использовать предназначенные для этого системы одновременно и с одинаковой легкостью. Поэтому, когда требуется активность сразу двух систем, особенно в течение долгого времени, у некоторых людей формируется и закрепляется устойчивое разделение личности, для достижения этих особых целей и связанных с ними форм поведения. Например, Мэрилин Ван Дебур (Van Derbur, 2004), бывшая Мисс Америки, перенесшая сексуальное насилие в детстве, описывала разделение своей личности на «дневного ребенка» (избегающего, отстраненного, амнестичного, с приглушенными эмоциональными реакциями, поглощенного повседневной жизнью) и «ночного ребенка» (претерпевшего насилие и сосредоточенного на защите).

Недостаток связности и интеграции личности проявляется ярче всего в чередовании двух общих тенденций, одновременно представленных в психике: «возвращения» в травматическое событие, повторного переживания этого опыта в настоящий момент («ночной ребенок»), с одной стороны, и избегания всего, что напоминает о травматическом опыте, ограничения повседневными заботами («дневной ребенок») – с другой. Этот двухфазовый паттерн характерен для ПТСР (APA, 1994), а также для других связанных с травмой расстройств. Он предполагает разделение систем защиты, направленных на избегание опасности, и систем повседневного функционирования, ориентированных, прежде всего, на поиск привлекательных стимулов, помогающих поддерживать жизнедеятельность и чувство благополучия. Это разделение лежит в основе структурной диссоциации личности. Связанную с травмой структурную диссоциацию таким образом, можно определить как недостаток связности и гибкости личностной структуры (Resch, 2004). Эта дефицитарность означает не полное расщепление личности на разные «системы идей и функций», а скорее, недостаток координации и взаимодействия между этими системами личности у человека, пережившего травму.