Страница 7 из 14
Существуют два источника, из которых черпаются данные, подкрепляющие идею диссоциативного континуума. Во-первых, это результаты исследований распределения гипнотической восприимчивости (часто называемой также гипнабельностью, см.: Wetzenhoffer, 1980) на нормальной популяции. Гипнотическая восприимчивость тесно связана с диссоциативным потенциалом (Spiegel, Spiegel, 1978; Spiegel, 1984; Bliss, 1983, 1984a; Braun, Sachs, 1985). В большом числе исследований было показано, что распределение гипнабельности по экспериментальной выборке описывается характерной кривой. Форма этой кривой зависит от типа шкалы, которую применяли для измерения гипнотической восприимчивости, а также от условий эксперимента: последнее означает, что результаты исследований, проведенных в лабораторных условиях, отличаются от тех, которые проводят в условиях клиники (Frankel, 1979). Все исследования распределения гипнабельности, проводимые на нормальной популяции, подтвердили континуальный характер этого свойства.
Вторым источником данных, подтверждающих концепцию континуума диссоциативных переживаний (варьирующих в диапазоне от простых диссоциативных эпизодов повседневной жизни, таких, как дневные грезы, «выпадение» из разговора, а также дорожный транс, до основных диссоциативных феноменов, таких, как амнезия и эпизоды фуги) являются исследования с применением опросника «Шкала диссоциации» (Dissociation Experience Scale, DES; Bernstein, Putnam, 1986). DES является кратким опросником, в котором респондента просят отметить, используя стомиллиметровую аналоговую шкалу[7], как часто ему доводится испытывать то или иное диссоциативное переживание или состояния деперсонализации. Этот инструмент обладает высокими значениями параметра тест-ретестовой надежности, хорошими значениями надежности, определенной при помощи метода расщепления теста пополам, а также хорошей критериальной валидностью (Bernstein, Putnam, 1986).
На рисунке 1.1 представлено изображение континуума диссоциативных феноменов на основе средних значений баллов DES для различных выборок, среди них выборки нормальных взрослых, подростков и пациентов с расстройством множественной личности. В диагностические группы, представленные на этом рисунке, были включены пациенты психиатрической клиники, диагнозы которых соответствовали критериям DSM-III. На этом рисунке сплошная черта обозначает групповое медианное значение общего балла DES, точки представляют индивидуальные значения DES каждого испытуемого. Плавное увеличение медианных групповых значений дает представление о частично перекрывающемся континууме диссоциативных переживаний для разных диагностических групп. Наибольшие значения DES были получены у пациентов, страдающих РМЛ, хроническим диссоциативным расстройством, которое включает большинство диссоциативных симптомов, представленных в других диссоциативных расстройствах по классификациям DSM-III/DSM-III-R (Putnam et al., 1986).
Рис. 1.1. Диаграмма значений общего балла Шкалы диссоциации (Dissociation Experience Scale, DES) для различных выборок: пациентов с органическим синдромом, с ПТСР (посттравматическим стрессовым расстройством), с РМЛ (расстройством множественной личности)
Относительно высокое значение медианы DES в юношеской возрастной подгруппе выборки «норма» согласуется с данными нескольких исследований, в которых использовали опросники, предназначенные для оценки состояния деперсонализации у подростков (Roberts, 1960; Sedman, 1966; Harper, 1969; Myers, Grant, 1970). Для подростковой группы свойственна тенденция отмечать более высокую частоту переживания «отключки» по отношению к внешним и внутренним стимулам, а также контекстуальные сдвиги в чувстве личностной идентичности. Эти данные, вероятно, не кажутся странными для родителей, дети которых находятся в подростковом возрасте.
Адаптивные функции диссоциации
Клиницисты, работающие с людьми, перенесшими психическую травму (Frankenthal, 1969; Bliss, 1984a; Braun, Sachs, 1985; Kluft, 1984a; Spiegel, 1984), да и сами жертвы травматических событий (Bettelheim, 1979; Frankl, 1962) отмечают адаптивный характер диссоциативного процесса, особенно в том случае, когда он является ответом на экстремальные психотравмирующие события. Франкел (Frankel, 1976) в своей новаторской книге «Гипноз: Транс как механизм совладания», приводит доказательства важной роли диссоциации и гипнотических механизмов в совладании с повседневным стрессом и в защите от катастрофического травматического переживания. Людвиг (Ludwig, 1983) перечислил семь адаптивных функций, которые выполняет диссоциативный процесс:
Диссоциация представляет собой фундаментальный психобиологический механизм, лежащий в основе широкого спектра состояний измененного сознания, в том числе конверсионной истерии, гипнотического транса, медиумического транса, множественной личности, состояния фуги, состояния одержимости духом и дорожного транса. Этот механизм обладает огромной ценностью с точки зрения выживания как для индивида, так и для всего сообщества. При определенных условиях он способствует выполнению семи основных функций: (1) автоматизации определенных типов поведения, (2) эффективности и экономичности предпринимаемых усилий, (3) разрешению непереносимых конфликтов, (4) бегству от гнета реальности, (5) изоляции катастрофических переживаний, (6) катарсической разрядке некоторых чувств и (7) усилению чувства слияния с толпой (затопление индивидуального Эго ради достижения групповой идентичности, большей восприимчивости к внушению и т. д.) (p. 93).
Диссоциативные расстройства в классификациях DSM-III и DSM-III-R
В DSM-III и DSM-III-R приводится определение диагностических критериев четырех самостоятельных диссоциативных расстройств: (1) психогенная амнезия; (2) психогенная фуга; (3) расстройство деперсонализации; (4) расстройство множественной личности. Помимо указанных расстройств, описана диагностическая категория, объединяющая нетипичные диссоциативные презентации, для которой не сформулированы строгие диагностические критерии (American Psychiatric Association, 1980a, 1987)[8]. Однако в клинической практике, наблюдая порой пациента, у которого последовательно или одновременно появляются симптомы разных расстройств, бывает трудно поставить дифференциальный диагноз диссоциативного расстройства. Например, у пациентов с расстройством множественной личности могут быть симптомы психогенной амнезии, состояния фуги, а также длительные состояния деперсонализации (Putnam et al., 1986). Кроме диссоциативных расстройств, принятых в классификации DSM-III и DSM-III-R, существуют другие диссоциативные состояния (например, гипноидное состояние), а также диссоциативные симптомы (например, отреагирование), которые достаточно полно описаны в клинической литературе.
Психогенная амнезия
Психогенная амнезия проявляется во внезапной неспособности вспомнить важную личную информацию, настолько обширную, что она не может быть отнесена к простой забывчивости, при этом нарушение памяти не обусловлено соматическим состоянием или воздействием психоактивных веществ (American Psychiatric Association, 1980a, 1987). Как правило, забытая информация связана с идентичностью индивида и касается его имени, возраста, семейного положения, информации о роде его деятельности, а также истории его жизни (Rapaport, 1971). При этом остается неповрежденной способность индивида к воспроизведению совокупности общих знаний, что является основным признаком, отличающим психогенную амнезию от расстройств, обусловленных органическими причинами, при которых прежде всего забывается информация общего свойства, а способность воспроизведения личной информации утрачивается в последнюю очередь. Обычно индивиды, страдающие психогенной амнезией, осознают, что они не могут вспомнить важную личностную информацию, хотя они могут демонстрировать классическую la belle indifférence[9] в отношении своих симптомов.
7
Впоследствии авторы опросника модифицировали DES (см. Bernstein-Carlson E.M., Putnam F.W. An update on the dissociative experiences scale // Dissociation. 1993. V. 4. № 1. P. 16–27), заменив аналоговую шкалу, представлявшую 100 мм отрезок, обозначенный сплошной линией, на шкалу интервалов. Последний вариант этого опросника широко применяется и сейчас. Существует адаптированная русскоязычная версия DES (авторы адаптации – В.А. Агарков и Н.В. Тарабрина), см.: Практикум по психологии посттравматического стресса / Под ред. Тарабриной Н.В. – СПб.: Питер, 2001. С. 197–208. (Примечание переводчика.)
8
В американской классификации DSM-IV общие диагностические критерии диссоциативных расстройств таковы: 1) расстройство вызывает клининчески значимый дистресс или нарушения в социальной, профессиональной или других сферах жизнедеятельности; 2) расстройство не имеет прямой связи с воздействием психоактивного вещества (например, при злоупотреблении наркотиками или лекарственными средствами) и не обусловлено соматическим или неврологическим заболеванием (например, височной эпилепсией).
В международной классификации болезней 10-го пересмотра МКБ-10, принятой в России, для общей диагностики диссоциативного расстройства необходимо соответствие двум критериям: 1) существует убедительная временная связь между диссоциативным расстройством и стрессогенными событиями, проблемами или потребностями; 2) состояние не может быть объяснено каким-либо соматическим заболеванием, которое сопровождается характерными для данного расстройства симптомами. (Примечание научного редактора.)
9
«Прекрасное безразличие» (франц.). (Примечание переводчика.)