Страница 10 из 14
Недавно сомнамбулизм был вновь определен как расстройство сна и пробуждения (American Psychiatric Association, 1980a)[16]. Разработка этого нового определения в основном отражена в работах Кейлса и его сотрудников (Kales et al., 1966a, 1966b; Kales, Kales, 1974; Kales et al., 1980). Кэйлс и его коллеги определяют сомнамбулизм как «такое диссоциативное состояние сознания, в котором сочетаются феномены сна и бодрствования» (p. 1406).
Лабораторные исследования показывают, что состояние сомнамбулизма возникает, как правило, во время первых трех часов сна и главным образом на 3-й или 4-й стадии сна. Обычно человек при этом садится на кровати, затем встает и ходит кругами. Его движения в этом состоянии производят впечатления автоматизма и отличаются плохой координацией (например, человек двигается медленно и с усилием). Глаза открыты, мимика отсутствует. В лабораторных условиях наблюдали сложное поведение, выполняемое в состоянии сомнамбулизма, например, одевание и принятие пищи. Обычно такое поведение выпадает из контекста, что указывает на отсутствие у субъекта, находящегося в этом состоянии, осознания своего внешнего окружения. Сомнамбулы пробуждаются с трудом, сознание возвращается к ним постепенно. В большинстве случаев у индивида сохраняется полная амнезия на эпизод сомнамбулизма. Редко случается более одного эпизода сомнамбулизма за ночь (Kales et al., 1980).
Сомнамбулизм обычно встречается у детей; как правило, к 10 годам он исчезает и очень редко проявляется в подростковом возрасте (Kales et al., 1980). Обычно начало лунатизма, продолжающегося у взрослых людей, относится к более позднему возрасту по сравнению с лунатизмом, который прекращается в детстве. Некоторые исследователи, наблюдая появление новых случаев лунатизма у членов одной семьи, предполагали возможность его генетической предрасположенности (Kales et al., 1980). Часто начало сомнамбулизма у взрослых связано с важным событием их жизни, однако в случаях, когда состояния сомнамбулизма постепенно с возрастом прекращаются, такая связь обнаруживается реже (Kales et al., 1980). Согласно данным Кейлса и его коллег (Kales et al., 1980), у взрослых сомнамбул вероятность проявлений психопатологии, например трудностей в контроле агрессии, выше по сравнению с субъектами, у которых сомнамбулизм с возрастом прекратился.
Вместе с тем внешняя активность, похожая на состояние сомнамбулизма, может быть и частью клинической картины РМЛ. Два моих пациента впервые обратились за медицинской помощью и проходили лечение по поводу эпизодов сомнамбулизма. Только некоторое время спустя стало ясно, что эти пациенты страдали РМЛ. Сомнамбулизм этих пациентов был вызван активацией в ночное время некоторых (главным образом детских) альтер-личностей этих пациентов, при этом происходило отреагирование детской травмы или отыгрывание запрещенных импульсов. Во время эпизодов лунатизма эти пациенты демонстрировали сложно организованное поведение, например, звонили своим терапевтам, пользуясь уличными телефонами, совершали кражи, работали на своем дворе и создавали сложные конструкции.
Состояние одержимости
Состояния одержимости встречаются достаточно часто. Их можно обнаружить во многих культурах (Yap, 1960; Mischel, Mischel, 1958; Wittcover, 1970), разнообразные формы этих состояний широко распространены в современной Америке (Pattison, Wintrob, 1981). Элленбергер (Ellenberger, 1970), изучавший развитие современной динамической психиатрии, считает, что ее корнями являются древние практики экзорцизма, применяемые против одержимости демонами.
Хотя некоторые аспекты состояния одержимости детерминированы данной культурой (например, в таких синдромах, как амок, лата, коро, иму, витико, пиблокто[17] и др., наблюдаются определенные различия в характере поведения), однако во всех культурах они возникают в контексте религиозных или магических переживаний, для которых свойственно представлять все жизненные события, такие, как болезнь, несчастные случаи, успех и неудачу, тесно взаимосвязанными (Pattison, Wintrob, 1981). Енох и Третован (Enoch, Trethowan, 1979) сформулировали принцип «психологической причинности», который они считают общим для всех проявлений одержимости и родственных с ними расстройств. С их точки зрения, разновидность одержимости, свойственная культуре запада, берет начало в древнегреческой концепции сакральной болезни. Психологическая причинность представляет собой убеждение в подвластности тех или иных событий воле некоей персонифицированной сущности.
История одержимости и использования обрядов экзорцизма для ее лечения описана в ряде публикаций (великолепную библиографию см.: Pattison, Wintrob, 1981). Остеррейх (Oesterreich, 1966) опубликовал классический психиатрический обзор, посвященный состояниям одержимости. Он выделял два главных типа одержимости: «сомнамбулистический», или истерический, тип и «сознательный», или обсессивный, тип. При сознательной одержимости самоосознание индивида остается сохранным, однако во внутренний мир субъекта как бы вторгается некая посторонняя сила, с которой тот вступает в борьбу за контроль своего поведения. В состоянии одержимости по сомнамбулическому типу индивид полностью теряет осознание своего Я, он становится как бы марионеткой овладевающей им сущности (Ellenberger, 1970). Сомнамбулическая одержимость, как правило, завершается полной или частичной амнезией на события, происходившие во время эпизода одержимости. При одержимости по сознательному типу у индивида, напротив, сохраняется способность воспроизведения воспоминаний о событиях, происходивших с ним в состоянии одержимости. Помимо этой, существуют и другие типологии одержимости (Pattison, Wintrob, 1981; Enoch, Trethowan, 1979)[18].
Паттисон и Винтроб (Pattison, Wintrob, 1981) предполагали, что при всем разнообразии проявлений одержимости «потусторонними силами» эти состояния могут быть расположены вдоль гипотетического континуума, заключенного между полюсами конкретных и абстрактных форм. На полюсе конкретного находятся состояния одержимости «духом» какой-то конкретной персонифицированной сущности животного бога, демона или другого существа; на противоположном полюсе этого континуума находятся переживания одержимости мыслями, импульсами, идеями, воспоминаниями или образами. Одержимость может предстать и как несчастье, и как благо. Это состояние может быть либо социально одобряемым, либо социально неприемлемым.
Дебют одержимости обычно бывает резким, неожиданным и хаотичным, иногда имеет насильственный характер (Ke
Нередко начало одержимости сопровождается ощущением головокружения или нарушением равновесия (Ravenscroft, 1965; Mischel, Mischel, 1958). Иногда индивид при этом падает на землю и бьется в конвульсиях. Как правило, за первыми проявлениями этого состояния следует драматическая трансформация. Возможны явные изменения выражения лица, состоящие в изменении положения челюстей (например, их выпячивание), взаимном расположении черт лица и лицевых складок; в увеличении формы разреза глаз, расширении зрачков (Mischel, Mischel, 1958: Oesterreich, 1966). Драматические изменения возможны и в позе, манере держаться и походке индивида, находящегося в состоянии одержимости. В этом состоянии обычны и изменения речи: высоты голоса, лексического состава, а также появление особенных дефектов речи. В некоторых культурах, например, гаитянской культуре водун, участники ритуала легко распознают в поведении индивида, одержимого сразу несколькими божествами, характерные черты стереотипного поведения, свойственные, согласно верованиям, тому или иному божеству (Mischel, Mischel, 1958; Ravenscroft, 1965).
16
В DSM-IV снохождение (сомнамбулизм) включено в рубрику «Расстройства сна» и отнесено к первичным расстройствам сна, в частности, к парасомниям.
В МКБ-10 снохождение помещено в самостоятельную рубрику «Расстройства сна неорганической природы». Его диагностические критерии: 1) повторяющиеся (два и более раз) эпизоды, в которых пациенты покидают постель во время сна (чаще в первые три часа), демонстрируя автоматизированные, в разной степени неосмысленные моторные акты; 2) во время такого эпизода пациенты чаще всего имеют застывшее, пустое выражение лица, они относительно мало реагируют на усииля окружающих повлиять на их состояние или войти с ними в контакт, их трудно разбудить; 3) при пробуждении непосредственно после снохождения или на следующее утро эпизод амнезируется; 4) сразу после выхода из эпизода отсутствуют нарушения психической деятельности и поведения, хотя вначале может отмечаться короткий промежуток спутанности и дезориентировки; 5) отсутствуют признаки органического мозгового нарушения, включая эпилепсию и деменцию. (Примечание научного редактора.)
17
Амок (amok) – основные черты этого этноспецифического синдрома – паническое состояние с изменением сознания по типу сумеречного в сочетании с неконтролируемым стремлением двигаться в одном направлении, круша и ломая все, что стоит на пути, и убивая тех, кто мешает этому движению. Продолжается до тех пор, пока субъект в этом состоянии не будет остановлен другими или не упадет от бессилия. В психологической картине приступа отмечается регрессия поведения, когда на первый план всплывают инфантильные агрессивные реакции, проявляющиеся в виде автоматизмов. Слово «амок» малайского происхождения и имеет значение «неистово нападать», сам же синдром распространен как среди малайцев, так и среди других жителей тропических стран.
Лата (latah) – этноспецифический синдром, характеризующийся поведением в экстремальной ситуации, которое разворачивается по типу повторения действий, фраз и жестов других людей (эхолалия, эхопраксия), автоматического выполнения приказов, стереотипного повторения отдельных предложений на фоне резкого возрастания возбуждения, галлюцинаций. Первоначально такое поведение было описано у малайцев (прежде всего у женщин), в дальнейшем аналогичные результаты были получены и в других культурах, в частности, у жителей Сибири (мерячение). У айнов, коренных жителей Сахалина, и в Японии похожие состояния известны как иму (imu). Коро (koro) – этноспецифический синдром. Характеризуется появлением невротического страха (доходящего до паники), возникающего у мужчин из – за ощущения, что пенис начинает втягиваться в брюшную полость, и связанного с убеждением, что это должно повлечь за собой смерть.
Первоначально данный синдром был описан у малайцев, проживавших в Китае и Индокитае, но в дальнейшем был соотнесен с аналогичными деперсонализационными состояниями европейцев, страдавших неврозами или психозами. Витико (witiko) – синдром одержимости каннибализмом: неотступным страстным желанием отведать человеческого мяса, убийства и поедания себе подобных. Обычно связан с актом каннибализма в голодное время. Известен среди индейцев Северной Америки. Пиблокто (pibloktoq) – этноспецифический синдром, представляющий собой внезапную истерическую реакцию (этот синдром известен также под названием арктическая истерия), проявляющуюся в криках, плаче, бессмысленном беге с одного места на другое, а также в актах самоповреждения, имеет чрезвычайно выраженную сексуальную окрашенность поведения (особенно у женщин). Наиболее обстоятельно данный синдром был описан у эскимосов. Одной из причин его возникновения называют сенсорную депривацию. (Примечание переводчика.)
18
В МКБ-10 состояние одержимости включено в рубрику диссоциативных расстройств вместе с трансом, от которого оно отличается убежденностью в нахождении под властью духа, потусторонней силы, божества или другого лица. (Примечание научного редактора.)