Страница 3 из 5
Биби, Валентину и их многочисленному потомству – моей семье из Барселоны.
Роберто Полито, моему психоаналитику и учителю.
Всем тем, кто постоянно был рядом, с кем я дискутировал, в том числе и заочно: моим учителям из Лануса, доцентам и коллегам из ApdeBA и SAP, моим студентам и пациентам.
И наконец тому, кто обнадежил меня в отношении черновика этой книги, – Мигелю А. Спивакову – строгому критику, внимательному и глубокому лектору.
Безумие – это следствие невозможности найти тех, кто бы нас выносил.
Введение
Введение: Мое профессиональное становление
Различные взгляды на психоаналитическую клиническую практику порождают многочисленные гипотезы о природе психического развития. Каждый автор, каждая школа предлагает собственную модель ранних психических феноменов, обуславливающих структуру психики взрослого человека. Оригинальные психоаналитические теории, предлагающие новые парадигмы, всегда сопровождаются пересмотром иерархической значимости тех элементов психики, которые определяют ее развитие.
В этой книге описан подход Д. Винникотта и Х. Кохута (с которыми я нахожусь в ежедневном «диалоге» более двадцати лет) к пониманию процессов созревания психических структур человека. Перспектива, которую я могу осветить, естественным образом связана с моей личной и профессиональной историей. На формирование моих взглядов особое влияние оказал Д. Винникотт, которого я считаю глубоким и свободным мыслителем, прекрасно владеющим языком изложения. Он сделал свои идеи доступными не только специалистам, но и просто интересующимся людям. Очевидно, что это мнение разделяют многие специалисты.
Другой автор, чьи труды всегда находятся у меня под рукой, – Х. Кохут. Его работы повлияли на североамериканский психоанализ, особенно книга «Восстановление самости» (1977), в которой показано зарождение психоанализа в Вене в конце XIX в., представлена иерархия ценностей того времени и концепция самости как эпигенетическая основа психики, проявляющаяся во взаимодействии человека и его окружения.
Начиная с того времени Х. Кохут так и остался в стороне от классической фрейдовской теории влечения/защиты (теория конфликта). Он сместил с центральной позиции мотиваций сексуальные инстинкты, признавая тем не менее их значимость. Тенденция психоаналитической мысли, привнесенная Х. Кохутом, в настоящее время развилась в независимое направление – психологию самости.
В 1981 г. в Международном психоаналитическом журнале посмертно публикуется статья Х. Кохута «Интроспекция, психоанализ и дуга психического здоровья», в которой он противопоставляет миф об Эдипе мифу об Одиссее. В этой работе Х. Кохут более тщательно обосновывает свои идеи относительно нарциссической репарации детей их родителями. Благодаря этой репарации эдипальное соперничество может быть заменено объединением поколений. Исходя из этой теории, смерть Лая (отца-соперника) от рук Эдипа, а также последующая женитьба Эдипа на своей матери, вина и ослепление являются последствием ранней покинутости Эдипа, а также результатом страданий незрелой самости, неспособной справиться с влечениями.
Соглашаясь с Д. Винникоттом, Х. Кохут отводит значимое место человеческой атмосфере во взаимоотношениях с младенцем, который очень сильно нуждается в своих ранних объектах, в их заботе, чтобы в конечном счете с их помощью выстроить свою психику. Как говорил Балинт, младенец нуждается в своих ранних объектах, так же как в воздухе, чтобы дышать и выживать. Для этих авторов ранние нарциссические потребности в творчестве первичны и фазоспецифичны. Они определяют впоследствии способность приручать свои желания. Эти авторы подчеркивают значимость способности этих ранних объектов к отклику на элементарные потребности младенца. Поэтому концепция нарциссизма Фрейда была сильно видоизменена ими, как мы увидим далее.
Х. Кохут (1977) выступает против предубеждения, согласно которому «нарциссизм – это нечто примитивное, а объектные отношения – нечто более развитое», из которого вытекает идея, будто лечение направлено на преобразование нарциссического либидо в объектное, и именно это считается зрелостью. Х. Кохут постулирует как альтернативу этому взгляду две независимые линии развития либидо, не имеющие иерархических отношений – нарциссического либидо и объектного.
Я опираюсь также на положения Балинта, особенно в отношении концепции базового дефекта, на теорию привязанности Боулби и на клинические исследования Макдугалл, о чем будет рассказано ниже.
Я буду постоянно упоминать эти значимые для меня имена в процессе рассказа о моем профессиональном становлении. Во время моего психиатрического образования на меня оказали значительное влияние Эя и Габбард. И уже будучи психоаналитиком, я вновь обращался к размышлениям этих авторов, обогативших аргентинский психоанализ.
Без сомнения, я испытал влияние аргентинских психоаналитиков (Ривьере, Блехера, Барангера, Либермана, Этчегоена, Гиойа). Следуя советам этих авторов, я старался написать полезную книгу для клинической практики психоаналитиков, психиатров и психотерапевтов, которые в основном лечат тяжелые расстройства.
На сегодняшний день в своей повседневной практике я использую психотерапию и психиатрию наряду с психоанализом. С помощью этих дисциплин я пытаюсь наделить смыслом не только мою работу, но и мое существование в целом. Используя психиатрию, я опираюсь на психоаналитические концепции вышеупомянутых авторов, а также на тех, кто развивает интерсубъективное направление следом за Ференци. Их идеи неизбежно оказывают влияние на мою клиническую практику, особенно при лечении тяжелых расстройств. Опыт последних лет приводит меня к мысли, что тяжелые расстройства – это всегда сложные, комплексные расстройства (нарушения проявляются многообразно: в теле, на работе, в семье), и они всегда требуют рассмотрения с различных перспектив – и психоаналитических, и непсихоаналитических.
На мысль дать подзаголовок этой книге, относящийся к психиатрии, меня вдохновила знаменитая статья Винникотта (1959) «Классификация: осуществил ли психоанализ свой вклад в психиатрические классификации?». В этой статье автор пытается отразить диалектику «психиатрия-психоанализ», которая отражает его собственную позицию в отношении этих дисциплин.
Я начал свой профессиональный путь, как и многие мои коллеги, с должности врача-психиатра. Мы работали и с госпитализированными пациентами, понемногу пробуя психоаналитические техники[1]. В поликлинике Лануса сформировался тот профессиональный подход, которым мы пользуемся до сих пор. Отсутствие противопоставления психиатрии и психоанализа в Ланусе позволило мне впоследствии обратиться к серьезному психоаналитическому обучению. Я не стал приверженцем жесткого схематичного разделения: «этот пациент предназначен для психиатра, а этот для психоаналитика». Мне всегда было сложно разделить свои действия на психиатрические и психоаналитические. Я считаю себя психоаналитиком, которому не мешает то, что он в то же самое время психиатр и врач. Мне никогда не приходило в голову помогать пациенту каким-то одним способом, избегая других. Я делаю для пациента все, что я могу и что считаю полезным для него. Мои коллеги считают такой подход весьма продуктивным[2].
Когда страдания пациента от симптомов таковы, что они мешают созданию приемлемых условий для терапии и из-за этого не складывается терапевтический альянс, соответственно, мы с пациентом не можем подойти к новой модели отношений, я признаю необходимость медикаментозного лечения. В то же самое время я не могу отбросить поиск психоаналитических гипотез в соответствии с моим психоаналитическим образованием. Это моя форма исследования и пациента, и себя самого. Может быть, эта позиция приводит к тому, что я не могу быть тем психиатром, который опирается только на таксономию, а также тем психоаналитиком, который работает только в госпиталях и психиатрических клиниках. Моя практика, таким образом, с одной стороны, обогащена, а с другой, ограничена идентификациями с моими бывшими и нынешними учителями, и вряд ли возможен другой путь. Чуть позже я прокомментирую те парадигмы (Guinsburg, 1989), которые легли в основу моих представлений о клинической практике.
1
Наша группа в поликлинике Лануса причисляла себя к «динамическим» психиатрам, мы противопоставляли себя «классическим» психиатрам. Чтобы официально определить наш статус, министерство здравоохранения присвоило нам титул «резидентов психопатологии», но для очередной официальной власти мы так и не стали «истинными психиатрами». Эта старая дискуссия (психоанализ или психиатрия) жива и поныне. В своей книге «Защита психиатрии» Эй (Ey, 1978) пишет об этой дискуссии:
«…что такое психиатрия? Это медицина или что-то другое?.. Есть критики психиатрии, которые упрекают ее в слишком узкой принадлежности к медицине и желают видеть в ней нечто моральное, психологическое, антропологическое, психоаналитическое, социальное и даже политическое, т. е. что-то неопределенное, отказываясь принимать ее как дисциплину, изучающую психические болезни строго с позиций психопатологии».
Г. Габбард (Gabbard, 2000) предлагает иной подход в своей книге «Психодинамическая психиатрия в клинической практике». Он пишет в предисловии: «Динамическая психиатрия представляет собой прогрессивную форму реальной интегративной психиатрии, которая синтезирует биологический и психосоциальный подходы». Мне ближе последняя позиция, несмотря на признание мной необычайных заслуг Эя.
2
Это похоже на мой детский опыт, когда я был вынужден искать ответ на повторяющийся неразрешимый вопрос: «Ты еврей или аргентинец?» Нечто подобное можно встретить в некоторых сообществах, где используются ярлыки: «Ты психиатр или психоаналитик?» – или в другом варианте: «Ты используешь кушетку или медикаменты?» Подобные вопросы повергают меня в растерянность. Уже много лет я стараюсь объяснять, что одно не обязательно должно исключать другое. Но на сегодняшний день я пришел к мысли, что продолжение этой дискуссии неизбежно приводит в тупик.