Страница 4 из 14
Она постепенно эволюционировала по мере того, как Фрейд искал способы эффективной помощи невротическим пациентам. Хотя позже он и предостерегал от излишнего энтузиазма при лечении, но именно терапевтическое намерение и привело его к открытию психоанализа. Фрейд был проницательным клиницистом, он смог увидеть, что имеет значение в запутанных последовательностях клинических событий, являющихся следствиями различных технических процедур, которые он использовал.
У него был также дар воображения и теоретического осмысления, соединяя которые, он строил гипотезы о соотношении техники, клинических проявлений и терапевтических процессов. К счастью, Фрейд обладал той комбинацией темперамента и черт характера, которая дала ему возможность быть конкистадором, «искателем приключений» в области психики и внимательным научным исследователем (Jones, 1953, р. 348; 1955, Ch. 16). У него была уверенность в успехе и способность исследовать новые области мышления энергично и творчески. Когда что-то оказывалось неверным, у него хватало скромности изменить как технику, так и теорию.
При внимательном чтении технических и клинических статей Фрейда обнаруживается, что изменения в технике не были ни резкими, ни полными. Можно увидеть изменения в расстановке акцентов или в значимости, придаваемой данной процедуре или терапевтическому процессу. Вместе с тем можно выделить различные фазы в развитии технических процедур и в теории терапевтического процесса. Сам Фрейд кратко описал три фазы, но это было еще до того, как он подошел к структурной точке зрения (Freud, 1914с).
1.11. Изменения в технических процедурах
Хотя Фрейд в 1882 году знал о случае Анны О. от Брейера и изучал гипноз у Шарко с октября 1885 по февраль 1886, начав практиковать, он ограничивался использованием общепринятых терапевтических методов того времени. На протяжении почти 20 месяцев он применял электростимуляцию, водолечение, массаж и т. д. (Jones, 1953, Ch. 12). Не удовлетворенный результатами, он начал использовать гипноз в декабре 1887 года, очевидно, пытаясь подавить симптомы пациента.
В случае Эммы фон Н. (1889) Фрейд впервые использовал гипноз в целях катарсиса. Его терапевтический подход состоял в следующем: он гипнотизировал пациентку и приказывал ей рассказать о происхождении каждого из ее симптомов. Он спрашивал, что испугало ее, что вызвало рвоту или опечалило ее, когда происходили те события и т. д. Пациентка отвечала серией воспоминаний, что часто сопровождалось сильным аффектом. В конце Фрейд внушал пациентке, чтобы она забыла расстраивающие ее воспоминания.
К 1892 году Фрейд осознал, что его способность гипнотизировать пациентов сильно ограничена, и он встал перед выбором: либо отказаться от катартического лечения, либо попытаться делать это без сомнамбулической стадии (Breuer and Freud, 1893–1895, р. 108). Чтобы обосновать этот подход, он вспомнил, как Бернхейм продемонстрировал, что пациентов можно заставить вспомнить забытые события просто путем внушения в бодрствующем состоянии (р. 109). Фрейд, следовательно, пришел к предположению, что пациенты знают все, что имело для них патогенное значение, и вопрос только в том, чтобы обязать их сообщить это. Он приказывал пациентам лечь, закрыть глаза и сконцентрироваться. Он надавливал на лоб и настойчиво говорил, что воспоминания должны появиться (р. 270).
Элизабет фон Р. (1892) была первой пациенткой, которую Фрейд вылечил внушением в бодрствующем состоянии. К 1896 году Фрейд совершенно отказался от гипноза[4]. Не совсем ясно, когда он отказался от использования внушения в качестве основного терапевтического инструмента. Тем не менее к 1896 году Фрейд уже закончил работу над «Толкованием сновидений», хотя оно не было опубликовано до 1900 года. Вероятно, со способностью постигать структуру и значение сновидений, возросло его умение интерпретировать их. Вследствие этого Фрейд получил возможность все более и более полагаться на спонтанное продуцирование материала пациентом. Он смог использовать интерпретации и конструкции, чтобы дойти до вытесненных воспоминаний.
Точная дата открытия процедуры свободных ассоциаций неизвестна. Очевидно, эта процедура постепенно развивалась между 1892 и 1896 годами, уверенно очищаясь от гипноза, внушения, давления и опрашивания, которые сопровождали ее вначале (Jones, 1953, р. 242–244). Намеки на нее появились уже в 1889 году, в случае Эммы фон Н. (Breuer, Freud, 1893–1895, р. 56). Джонс описывает реальный случай, когда Фрейд настойчиво расспрашивал Элизабет фон Р. и она упрекнула его в том, что он прерывает ход ее мыслей. Фрейд скромно последовал ее совету, и метод свободной ассоциации сделал гигантский шаг вперед.
Фрейд объяснял, что при отказе от гипноза и внушения теряется возможность расширения сознания, которое дает доступ к патогенным воспоминаниям и фантазиям. Свободная ассоциация выступает как вполне удовлетворительный их заменитель, позволяющий непроизвольным мыслям пациента войти в терапевтическую ситуацию. Вот описание этого метода, сделанное Фрейдом: «Не оказывая какого-либо давления, аналитик предлагает пациенту лечь удобно на софе, тогда как сам он сидит на стуле за ним, вне поля зрения пациента. Он даже не просит его закрыть глаза и избегает любых прикосновений, так же как избегает любых других процедур, которые могут напомнить о гипнозе. Сессия, следовательно, проходит как беседа между двумя людьми, в равной степени бодрствующими, но один из них воздерживается от любых мускульных усилий и сенсорных впечатлений, которые могут отвлечь его внимание от собственной умственной деятельности… Для того чтобы добиться таких идей и ассоциаций, аналитик просит пациента «позволить себе войти» в такое состояние, «как если бы они беседовали бесцельно, бессвязно, наугад» (Freud, 1904, р. 250–251). Процедура свободной ассоциации стала известна как фундаментальное, или основное, правило психоанализа (Freud, 1912a, р. 107).
Свободная ассоциация остается основным и единственным методом коммуникации для пациентов в ходе психоаналитического лечения. Интерпретация же остается решающим, наиболее важным инструментом аналитика. Эти две технические процедуры придают психоаналитической терапии отличительные черты. Другие способы общения также встречаются в ходе психоаналитической терапии, но они являются не основными, а подготовительными, или вторичными, и не типичными для психоанализа. Этот момент будет обсуждаться в разделе 1.34.
1.12. Изменения в теории терапевтического процесса
Работа «Исследования истерии» (1893–1895) может рассматриваться как начало психоанализа. Фрейд пытался обнаружить то, что составляет сущность терапевтического процесса при лечении истерии. Впечатляет тот факт, что некоторые из тех явлений, которые уже в то время описал Фрейд, стали основой психоаналитической теории терапии. Как это было характерно для Фрейда, начав с борьбы по преодолению препятствий его терапевтическому подходу, позже он осознал, что эти помехи были решающими для понимания неврозов пациентов и терапевтического процесса. Настойчивость и гибкость дали возможность Фрейду справиться с множеством препятствий, что и привело к открытию психоанализа.
В «Предварительном сообщении» (1893) Брейер и Фрейд (Breuer, Freud, 1893–1895) утверждали: «Каждый истерический симптом немедленно и надолго исчезал, когда нам удавалось пролить свет на воспоминания о событии, которым этот симптом был спровоцирован, и вызвать сопровождающий его аффект, и когда пациент описывал то событие как можно более детально и переводил аффект в слова» (р. 6). Они полагали, что только путемотреагирования пациент может достичь полного «катартического» эффекта и, таким образом, освободиться от истерического симптома. Эти переживания, как они утверждали, отсутствовали в памяти пациента в нормальных условиях и могли быть получены только путем гипноза.
Патогенные мысли сохранялись столь «свежими» и аффективно заряженными потому, что они не были включены в нормальный процесс забывания. Они имели дело с «удушенными» аффектами (р. 17). Разрядка «удушенных» аффектов лишила бы патогенные воспоминания их силы, и симптомы бы исчезли.
4
См. комментарии Strachey, Standard Edition, 2: 111.