Страница 10 из 14
Психологическая работа, которая имеет место после того, как достигнут инсайт, и которая приводит к стабильным изменениям в поведении или отношении, называется проработкой (Greenson, 1965b). Она состоит из таких процессов, как утилизация и ассимиляция инсайта и переориентация (Bib-ring E., 1954). Эти процессы будут обсуждаться в следующем разделе.
Психоанализ пытается, таким образом, повернуть вспять процесс формирования невроза (Waelder, 1960, р. 46). Единственно надежным решением проблемы является достижение структурных изменений в Эго, которые позволят ему отказаться от его защит или найти какую-нибудь другую защиту, допускающую адекватную разрядку инстинктов (Fenichel, 1941, р. 16).
Разрешите мне проиллюстрировать типичную последовательность событий таким клиническим примером. Двадцатисемилетняя женщина, миссис К., хотела пройти анализ по различным причинам. В течение нескольких лет у нее бывали моменты бесчувственности, оцепенелости, «ухода», ощущения себя «зомби». Кроме того, у нее бывали периоды депрессии, она была не способна испытывать оргазм при сексуальных отношениях, и недавно появились импульсивно-навязчивые идеи иметь половую связь с негром. Последний симптом был наиболее мучителен для нее, именно он вынудил ее обратиться за лечением. Я использую этот симптом как отправную точку для иллюстрации приведенного выше теоретического описания целей и задач психоаналитической техники (см. Altman (1964), его сообщение о дискуссии группы специалистов по данному вопросу, особенно о вкладе Н. Росса).
Представители других психотерапевтических школ попытались бы облегчить симптомы пациентки, но только психоаналитики пытаются сделать это путем разрешения невротического конфликта, который стоит за симптомами. Другие терапевты могли бы пытаться помочь пациентке, усиливая ее защиты или используя перенос и внушение для того, чтобы сместить или ослабить ее сексуальные импульсы, направленные на негра. Или они могут пытаться справиться с конфликтом между защитами и инстинктами предложением каких-то выходов для инстинктов, которые будут возможны под защитой подобного Супер-Эго переноса на психотерапевта. Некоторые терапевты могут использовать медикаменты, для того чтобы ослабить либидинозные влечения и таким образом помочь «осажденному» Эго пациентки. Другие могут предложить такие средства, как алкоголь или фенобарбитал, которые могут временно притупить требования Супер-Эго пациентки. Все эти методы могут помочь, но они временны, так как не приводят к стабильному изменению в психических структурах, вовлеченных в бессознательный конфликт, являющийся причиной симптома.
Психоаналитическая терапия попытается помочь пациентке осознать все различные бессознательные влечения, фантазии, страхи, чувства вины и наказания, которые выражаются в конденсированной форме в ее симптомах. Случай миссис К. я использовал как пример постепенного постижения того факта, что негр был маской для властного, сексуально привлекательного и внушающего страх в период ее пубертата рыжеволосого отчима. Импульсивно-навязчивая идея о сексуальных отношениях с неграми была продемонстрирована, как произошедшая частично от замаскированного инцестуозного страстного желания отчима. Это было также ширмой для садомазохистских импульсов и скрывало «туалетизацию» сексуальности. Негр также представляет собою конденсацию анально-фаллического мужчины – представления, относящегося к ее трехлетнему возрасту. Болезненное качество симптома было результатом самонаказания из-за вины за запретные влечения.
По мере того как пациентка постепенно постигала это, ее Эго больше не нужно было потреблять так много энергии в попытках вытеснить запретные влечения и фантазии. Ее разумное Эго могло принять теперь понимание того, что инцестуозные фантазии – не то же самое, что действия, и что они являются неотъемлемой частью взросления в нашем обществе. Миссис К. могла теперь увидеть, что ее Супер-Эго было слишком суровым и садистским. Она осознала, что жестоко себя попрекала в манере, сходной с ее мазохистскими сексуальными фантазиями. Желание бить и быть избитой, а также желание испачкать представляет собой регрессивные попытки получить замены сексуального удовлетворения.
По мере того как пациентка принимала все это и прежде неосознанные явления становились осознанными, появились заметные изменения в трех психических структурах. Эго перестало нуждаться в использовании регрессии, реактивного образования и изоляции против импульсов, которые были раскрыты. Это стало возможным потому, что ее суровое Супер-Эго стало менее садистским по отношению к Эго. Анальные садомазохистские влечения, будучи представлены сознанию, потеряли свою интенсивность; устремления ее Ид изменились в направлении получения генитального удовольствия. Изменения инстинктивных влечений сделали возможным для миссис К. получение несколько большего сексуального удовлетворения с мужем, и она утратила импульсивную навязчивость в стремлении к негру.
Анализ реакции переноса и сопротивления играл важную роль во всех этих событиях. Например, сексуальные чувства миссис К. по отношению к ее отчиму прояснились, когда она начала осознавать свои чувства, что я был для нее сексуально привлекателен, хотя, как она говорила, я был гораздо старше, настолько, что мог бы быть ее отцом. Ее фантазии о том, чтобы быть побитой, проявились в анализе как страх, что я буду бить ее, а затем как желание, чтобы я сделал это. У миссис К. было сильное сопротивление рассказывать о некоторых ее сексуальных фантазиях, потому что она чувствовала себя так, как будто я подсматриваю за ней в туалете. Это привело к обнаружению того, что она «туалетизировала» свою сексуальность.
Миссис К. упорно работала в анализе и почти через полгода выработала довольно надежный рабочий альянс со мной. Несмотря на болезненность реакций переноса и сопротивления, она смогла со временем идентифицироваться с моей аналитической точкой зрения и попыталась понять свои невротические реакции.
Временное и частичное улучшение побудило пациентку пойти дальше в своем лечении. Теперь она была в состоянии разрешить себе регрессировать глубже в аналитической ситуации и позволить себе пережить еще более ранние формы своего невротического конфликта. Сексуальное желание к негру также было важной защитной функцией против сильных гомосексуальных импульсов. Было показано, что они, в свою очередь, происходят от глубоко вытесненных оральных сосательных импульсов по отношению к матери, которые воспринимались как угроза отдельной идентичности пациентки. Наряду с этим конфликтом имелась огромная примитивная ярость по отношению к матери, ярость, которая воспринималась пациенткой как опасная для матери и как угроза существованию самой миссис К. Осознание различных уровней невротического конфликта между защитой и инстинктом привело к постепенным изменениям в структуре Эго, Ид и Супер-Эго пациентки. От некоторых старых защит мы отказались как от ненужных, были найдены новые защиты, которые делали возможным инстинктивное удовлетворение без вины. Были изменены взаимоотношения между психическими структурами в целом, и вместе с этим возникли новые, более удовлетворяющие и эффективные отношения с внешним миром.
1.3. Компоненты классической психоаналитической техники
Теперь, после общего обзора психоаналитической терапии, ее исторического развития и теоретических основ, мы перейдем к разделу, который имеет целью дать введение в современную технику. Он состоит из рабочих определений, а также описания терапевтических процедур и процессов, которые применяются в классическом психоанализе. Цель этого раздела – дать глоссарий технических терминов, концепций и продемонстрировать, как некоторые из них используются в частичных и выхолощенных видах аналитической терапии в сравнении с психоаналитической терапией (Bibring E., 1954; Greenacre, 1954; Gill, 1954; дополнительный список литературы).
1.31. Продуцирование материала
1.311. Свободная ассоциация
В классическом психоанализе свободная ассоциация является преобладающим способом сообщения клинического материала пациентом. Обычно работа со свободными ассоциациями начинается после того, как предварительные интервью будут завершены. В предварительных интервью аналитик оценивает способность пациента работать в психоаналитической ситуации. Часть этой работы состоит в определении того, имеет ли Эго пациента достаточную эластичность, чтобы колебаться между более регрессивными функциями Эго, которые необходимы при свободном ассоциировании, и более прогрессивными функциями Эго, требующимися для понимания аналитических вмешательств, ответов на прямые вопросы и возобновления обыденной жизни в конце сессии.