Страница 7 из 9
На предыдущих страницах содержится описание психопатологии нарциссических нарушений личности и определенных клинических особенностей этих расстройств, которые соотносятся с их базисной психопатологией. Это описание построено прежде всего на сравнении нарциссических нарушений личности с психозами и пограничными состояниями, то есть на противопоставлении основной психопатологии двух классов психических нарушений и на сравнении их клинических проявлений[5].
Однако случаи, которые будут мною рассмотрены, создают диагностические трудности не только при сопоставлении с психозами, но и в отношении другого конца спектра психопатологических состояний – неврозов переноса. Нужно признать, что из-за комплексности клинических состояний часто бывает сложно сразу решить, следует ли рассматривать данный конкретный случай как относящийся к области нарциссических нарушений. Нарциссические черты обнаруживаются при классических неврозах переноса; и наоборот, механизмы, характерные для неврозов переноса, встречаются и при нарциссических расстройствах, будь то тяжелые психозы или умеренные нарциссические нарушения личности.
Запутанные случаи смешанных форм психопатологии и возникающие вопросы диагностической классификации будут обсуждаться позже (например, в главе 7). Здесь же следует подчеркнуть, что несмотря на многие черты сходства – в клиническом отношении – невроза переноса и нарциссических нарушений, основные патогенные структуры этих двух классов психических расстройств и, следовательно, некоторые важные их текущие проявления не идентичны. Различия можно установить, обратившись к следующим фактам.
В простых случаях невроза переноса психопатология не относится в первую очередь к самости или к архаичным нарциссическим объектам самости. Основная психопатология связана со структурными конфликтами, вызванными (инцестуозными) либидинозными и агрессивными стремлениями, которые проистекают из четко отграниченной, связной самости и направлены на объекты детства, ставшие, по существу, полностью отделенными от самости[6]. С другой стороны, основная психопатология нарциссических нарушений личности относится в первую очередь к самости и архаичным нарциссическим объектам. Эти нарциссические конфигурации связаны причинно-следственными отношениями с психопатологией в нарциссической сфере следующими двумя способами: (1) они могут быть недостаточно катектированы и, таким образом, подвержены временной фрагментации; (2) даже если они достаточно катектированы или гиперкатектированы и благодаря этому сохраняют свою связность, они не интегрированы с остальной личностью, а потому зрелая самость и другие аспекты зрелой личности лишены достаточного или надежного притока нарциссических инвестиций.
В простых случаях невроза переноса Эго реагирует тревогой на опасности, которым оно ощущает себя подверженным, когда ему угрожает прорыв запретных (инцестуозно-эдиповых или доэдиповых) объектно-инстинктивных стремлений. Опасность может восприниматься либо как угроза физического наказания, либо как угроза эмоционального или физического отвержения (то есть как страх кастрации, или страх потерять любовь объекта, или страх потерять сам объект [Freud, 1926]). С другой стороны, при нарциссических нарушениях личности тревога Эго связана прежде всего с осознанием им уязвимости зрелой самости; опасности, с которыми оно сталкивается, относятся либо к временной фрагментации самости, либо к вторжениям в ее область архаичных форм субъектно ограниченной грандиозности или архаичных нарциссически возвеличенных объектов самости. Таким образом, основным источником дискомфорта являются последствия неспособности психики регулировать самооценку и поддерживать ее на нормальном уровне, а специфические (патогенные) переживания личности, соответствующие этому центральному психологическому дефекту, относятся к нарциссической сфере и имеют диапазон, простирающийся от тревожной грандиозности и возбуждения, с одной стороны, до легкого смущения и застенчивости либо до сильнейшего чувства стыда, ипохондрии и депрессии – с другой.
Пациенты, основная психопатология которых лежит в области нарциссических нарушений личности, помимо только что упомянутого специфического психического дискомфорта, по-видимому, подвержены также страху потерять объект или любовь объекта и страху кастрации. Кроме того, можно утверждать – с определенными на то основаниями, – что если главным источником дискомфорта при неврозах переноса является страх кастрации, а за ним (с точки зрения важности и распространенности) следуют страх потерять любовь объекта и страх потерять объект, то при нарциссических нарушениях личности порядок обратный, то есть первым по частоте и важности является страх утраты объекта, последним – страх кастрации.
Хотя такая сравнительная формулировка в целом верна, тем не менее она является неполной и поверхностной. Преобладание (1) чувства стыда, (2) переживаний потери любви объекта и (3) потери объекта при нарциссических нарушениях над (а) чувством вины и (б) страхом кастрации, переживаемых при неврозах переноса, не является всего лишь психологическим диагностическим фактом, которому нельзя дать дальнейшего объяснения – оно является прямым следствием важнейшего обстоятельства, что объекты самости, играющие главную роль в психопатологии нарциссических нарушений, не эквивалентны объектам при неврозах переноса. Объекты при нарциссических нарушениях личности архаичны, нарциссически катектированы и предструктурированы (см. главу 2). Угрожают ли они наказанием, лишением любви или же сталкивают пациента с фактом их временного отсутствия или постоянного исчезновения – результатом всегда является нарциссический дисбаланс или дефект пациента, который связан с ними самыми разными способами, а сохранение им связной самости и самооценки, а также удовлетворительных отношений с идеалами, выступающих в качестве средств для достижения цели, зависит от их присутствия, их подкрепляющего одобрения[7] или иных способов нарциссической подпитки. При неврозах же переноса аналогичные психологические события приводят к страху наказания объектом, который катектирован объектно-инстинктивной энергией (то есть объектом, который воспринимается как отделенный и независимый), к напряжению, порождаемому страхом безответной любви, к перспективе страдать от одиночества и страстно желать отсутствующего объекта и т. п. – наряду с непременно вторичным снижением самооценки.
Каким же образом все эти предшествовавшие рассуждения помогут нам в оценке предъявляемых пациентом жалоб? Другими словами, каким образом мы можем поставить сначала психоаналитический диагноз, чтобы приспособить нашу психоаналитическую стратегию (направление наших интерпретаций) к конкретным требованиям психологического нарушения? Как мы можем узнать, что расстройство пациента относится к области нарциссических нарушений личности, а не к области обычных неврозов переноса?
Излагавшийся выше подход к разграничению психозов и пограничных состояний, с одной стороны, и нарциссических нарушений личности – с другой, применим также и здесь: разграничение должно быть прежде всего основано на метапсихологическом понимании аналитиком основной психопатологии, а не на изучении им внешних проявлений.
Не подлежит сомнению, что наличие выраженных психоневротических торможений и симптомов (фобий, навязчивых идей и действий, истерических проявлений) может указывать на невроз переноса, тогда как расплывчатые жалобы на депрессивное настроение, отсутствие интереса и инициативности в сфере работы, тусклость переживаний в отношениях с другими людьми, обеспокоенность пациента своим физическим и психическим состоянием, разнообразные извращенные наклонности и т. п. будут указывать на область нарциссических нарушений. Однако эти внешние жалобы не являются надежным ориентиром. Иногда через какое-то время за расплывчатыми жалобами на отсутствие инициативы или интереса аналитик может выявить четко выраженные торможения или фобии; или, что бывает даже еще более часто, он обнаружит наличие диффузной нарциссической уязвимости, выраженных дефектов самооценки или ее регуляции или обширные нарушения в системе идеалов пациента, несмотря на то, что первоначально тот жаловался на определенные торможения, на имеющую четкие границы тревогу и прочие нарушения, которые, казалось бы, заставляли отнести данное расстройство к области неврозов переноса.
5
Предыдущее обсуждение было сосредоточено прежде всего на дифференциации доступных анализу нарциссических нарушений личности и (недоступных анализу) шизофренических психозов и, в частности, завуалированных или компенсированных случаев последних расстройств, которые нередко называют пограничными случаями.
На этот раз мы не будем предпринимать детального дифференцирующего сравнения доступных анализу нарциссических нарушений личности с (недоступными анализу) маниакально-депрессивными психозами, даже если определенные колебания в процессе анализа нарциссических нарушений личности действительно можно рассматривать и исследовать в качестве уменьшенных копий маниакально-депрессивного психоза. Но опять-таки по сравнению с условиями, преобладающими в случае шизофрении и пограничных состояний, способность пациента поддерживать нарциссический перенос связана с тем, что его архаичный эксгибиционизм и грандиозность остаются в значительной степени интегрированными в общую структуру связной грандиозной самости и, соответственно, архаичное всемогущество возвеличенного переходного объекта самости остается в значительной степени интегрированным в общую структуру связного идеализированного родительского имаго. Поэтому колебания гипоманиакального возбуждения и депрессивного настроения, возникающие в ответ на трансформации терапевтического переноса, являются исключительно временными, а нарциссический баланс быстро восстанавливается. С другой стороны, при маниакально-депрессивном психозе две основные нарциссические структуры закрепляются ненадежно и готовы рассыпаться под воздействием разных травм. Затем они становятся неспособными сдержать архаичный катексис: эксгибиционизм и напыщенность грандиозной самости начинают затоплять Эго (мания), а всемогущая агрессивность идеализированного родительского имаго разрушает реалистическую самооценку больного (депрессия).
6
Вопрос о различиях между архаичным объектом самости (предшественником психической структуры), психической структурой и настоящим объектом рассмотрен в главе 2.
7
Можно сказать, что в некоторых случаях снижение самооценки пациента объясняется не потерей любви объекта, а потерей восхищения со стороны объекта.