Страница 8 из 16
На протяжении ранней истории человечества самыми сильными стрессовыми факторами (событиями, провоцирующими стресс) были столкновения с хищниками (краткосрочные стрессовые факторы) и дефицит пищи (долгосрочные стрессовые факторы). В те далекие времена в саваннах кортизол в первую очередь помогал организму человека справиться с долгосрочным стрессом. Поддержание гомеостаза является важнейшим аспектом выживания, поэтому кортизол вырабатывается в ситуациях, когда организм отмечает изменения среды, способные нарушить этот естественный баланс. В доисторической Африке не было супермаркетов (и приложений для iPhone), так что древние люди большую часть времени проводили за поиском еды, умерщвлением еды и подготовкой еды к употреблению. В трудные времена организм реагировал на недостаток питательных веществ, запуская цепную реакцию – стрессовый ответ.
Одной из важнейших составляющих этого процесса была выработка кортизола, который оказывает существенное влияние на уровень сахара в крови. Мозгу необходимо достаточное количество сахара в крови, чтобы эффективно думать и планировать, и кортизол помогает эту потребность удовлетворять даже в те дни, когда поймать и зажарить газель не удалось. Постоянный поток глюкозы в ваших венах питает также мышцы, чтобы, если газель все же попадется вам на глаза, у вас были силы начать охоту. Кортизол также помогает поддерживать нормальное кровяное давление, регулируя уровень воды и соли в организме. А еще он тормозит процессы роста и репродуктивные функции: вы ведь переживаете продовольственный кризис, а это не подходящее время для долгосрочного оптимистичного планирования семьи; логично направить всю доступную энергию на решение актуальных проблем. У кортизола есть и другие эффекты; кроме того, проявляются они все не только в ситуации недостатка пищи, но и при наличии физической угрозы (например, льва), ранений или экологического стресса (землетрясение, спасайся кто может!). Каждый раз при запуске стрессовой реакции повторяется базовый биологический процесс. Разница между взрослым древним человеком, пытающимся пережить период неудач в охоте, и головастиком, получающим летальную дозу стресса, заключается в том, в какой период осуществляется и как долго длится воздействие гормона стресса. В случае с охотником мы имеем дело с адаптивным процессом (полезным для выживания), потому что он происходит во взрослом возрасте; в случае с головастиком – с процессом дезадаптивным (мешающим выживанию), потому что он происходит в детстве (головастичестве) – слишком рано для организма.
После знакомства с Диего я много раз вспоминала о лаборатории Хэйеса – что я узнала там о стрессовом ответе, о развитии и о творческом подходе к решению проблем. Именно о последнем я думала, пролистывая старое исследование Хэйеса о роли кортикостерона в процессе метаморфоза. Впрочем, хотя головастики и лягушки помогли мне сформировать четкое представление о потенциальном влиянии гормонов стресса на развитие, я отдаю себе отчет в том, что это были исследования на животных. Головастики получали большие дозы кортикостерона, которые оказывали на них колоссальное влияние. Все логично; но никогда нельзя быть уверенными, что результаты, полученные в исследованиях животных, будут применимы и к людям. А на людях никто подобных экспериментов не ставил, потому что немножко неэтично давать испытуемым огромные дозы гормонов стресса. Так что такие исследования на людях, и тем более на детях, не проводились. Или все же?..
Шел третий год моей резидентуры в отделении интенсивной терапии (ОИТ) в Детском госпитале имени Люсиль Пакард в Стэнфорде. Сара П., милейшая шестилетняя девочка, однажды утром проснулась парализованной ниже пояса. После длительных обследований мы установили причину произошедшего: острый рассеянный энцефаломиелит (ОРЭМ). ОРЭМ – редкое аутоиммунное заболевание, при котором иммунная система организма атакует миелин, оболочку, окружающую нервные волокна и позволяющую нервным импульсам быстро перемещаться по телу. Родители Сары по понятным причинам были в ужасе. Лечение ОРЭМ предполагает использование высоких доз стероидного преднизона, который, по большому счету, представляет собой синтетическую версию кортизола. Такое лечение предполагает, что «стрессовая доза» стероидов подавит работу сбитой с толку иммунной системы, а это позволит функциям нервной системы восстановиться. Пока я выписывала рецепт на преднизон, мой врач-куратор напомнил мне также выписать то, что обычно называют врачебным назначением, или письменной рекомендацией. Этот протокол автоматически составляется каждый раз, когда выдается определенное лекарство. Так, при стрессовых дозах стероидов в таком назначении были бы прописаны действия, которые необходимо совершить в случае возникновения у Сары П. ожидаемых побочных эффектов. Десятилетия практики в педиатрических ОИТ показали, что бо́льшая часть пациентов, получающих высокие дозы преднизона, сталкивается с аналогичными проблемами. Поэтому я написала примерно следующее: (1) если кровяное давление достигнет уровня [Х], используйте лекарство [Y]; (2) если уровень сахара в крови поднимется до [Х], начните инсулиновые капельницы [Y]; (3) если у пациентки случится психотический эпизод и она будет пытаться сорвать капельницы, дайте антипсихотик [Х] в дозировке [Y].
Когда меня занесло в эти закоулки памяти, я невольно воскликнула: «Rhaatid!» (ямайская разговорная версия выражения «Боже мой!»). Я вдруг осознала, что эффекты высоких доз стероидов на детей были не просто давно известны, но и зашифрованы в больничных протоколах. Медицинские протоколы используются в случаях, когда побочные эффекты определенных лекарств настолько предсказуемы, что имеет практический смысл систематизировать их и прописать стандартные решения. Это один из тех уникальных сценариев, в которых клинический опыт превращается в живое исследование. Врачи в Стэнфорде наблюдали за побочными эффектами, которые демонстрировали пациенты, получавшие стрессовые дозы стероидов, а затем анализировали происходящее и корректировали рекомендации до тех пор, пока не установили оптимальный подход к разрешению возникавших проблем. Проведение независимого эксперимента, в котором исследовалась бы реакция детей на гормоны стресса, было бы неэтичным; однако нет ничего неэтичного в наблюдении за реальными реакциями пациентов, получающих лечение, способное спасти их жизни. Со временем самые успешные методы попали в клинические руководства по управлению побочными эффектами преднизона. И это очень помогло Саре П., которая получила необходимую для улучшения состояния (и, к моей великой радости, выздоровления) дозу лекарства и не испытала серьезных проблем, связанных с побочными эффектами.
После этого телесные реакции моих пациентов не казались такими уж невероятными. Если системы их организма были переполнены гормонами стресса (как Сара во время лечения или головастики из эксперимента), было совершенно логичным, что их тела – в частности, кровяное давление, сахар в крови и неврологические функции – реагировали похожим образом; по сути, речь шла о побочных эффектах воздействия гормонов стресса. С биологической точки зрения было понятно, какое влияние высокие дозы гормонов стресса, полученные в слишком раннем детстве, оказывали на моих пациентов. Я наблюдала тот же механизм, который определял реакцию молодых головастиков и особей, почти доросших до метаморфоза: разница между адаптивной и дезадаптивной реакцией определялась ответом на вопрос: когда произошло воздействие?
Яркий пример влияния возраста как фактора, определяющего последствия воздействия гормонов на человека, наблюдается при гипотиреозе. У многих из нас есть знакомые или знакомые знакомых с недостаточно активно работающей щитовидной железой. По сути, их щитовидная железа не производит достаточного количества тиреоидного гормона; их кожа становится сухой, волосы – ломкими, они набирают вес (это, пожалуй, самый известный симптом). Хотя с этим заболеванием сталкивается немало людей, на его диагностику иногда уходит много времени. Тем не менее особой опасности это состояние не представляет: симптомы у взрослых проявляются не слишком ярко, существует эффективное лечение.