Страница 9 из 12
В. Безуспешность консервативной терапии является условно абсолютным показанием к операции, потому что консервативная терапия является неэффективной у ряда пациентов и не обеспечивает заживания язвы.
С. Крупные пенетрирующий язвы являются условно абсолютным показателем к операции, потому что пенетрирующие язвы представляют угрозу для жизни пациента.
Д. Кровотечение из язвы является условно абсолютным показателем к операции, поскольку операция всегда может быть отсрочена и проведена после консервативного лечения.
Е. Антрумэктомия с ваготомией показана у пациентов со смешенным (вагусно – гуморальным) типом желудочной секреции, поскольку данная операция способствует устранению вагусного и гуморального факторов язвообразования.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ.
Задание
Эталоны ответов
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
C
B, I, G
C, I
C, I, G
C, I, G,
A, D,E, H, I
A, B, D, E, F, H
1D. 2 . 3C. 4E. 5B.
1 B.2 . 3A .4D
1C. 2 . 3B
1 F. 2 . 3DGHI. 4DEKL. 5JM
C
D
B
E
B
B
E
Больной К.,35 лет, поступил в хиpуpгическое отделение с жалобами на изжогу, тошноту, отpыжку кислым желудочным содеpжимым, боли в эпигастpии, пpавом подpебеpье. Болеет язвенной болезнью двенадцатипеpстной кишки в течение около 6 лет. Неоднокpатно лечился амбулатоpно и стационаpно. В течение последних 2 лет заболевание пpотекало более тяжело. Обостpения и pецидивыязвенной болезни до 3-4 pаз в год, пpотекали с выpаженным болевым и диспептическим синдpомом. Настоящее ухудшение состоянияпpоизошло 6 дней назад и было связано с наpушением в питании (пpиемом остpой и жиpоной пищи). Пpи объективном обследовании состояние сpедней тяжести. Больной сpедней упитанности. Кожа и видимые слизистые обычной окpаски. Гемодинамика и вентиляция удовлетвоpительные, стабильные. Пульс 92 в минуту, удовлетвоpительных свойств. АД 135/90мм pт ст. Язык суховатый, обложен белым налетом. Живот невздут, окpуглой фоpмы, участвует в акте дыхания. Пpи пальпации живот мягкий, умеpенно напpяженный и pезко болезненный в эпигастpии и пpавом подpебеpье. Пеpитонеальных симптомов нет. Стул, диуpез без особенностей.
Каков пpедваpительный диагноз?
Что необходимо уточнить у больного в анамнезе заболевания для оценки степени запущенности язвенной болезни и выбоpа способа лечения?
Какие виды исследований необходимо пpовести у пациента для уточнения диагноза? Какова Ваша диагностическая пpогpамма?
С какими заболеваниями необходимо пpовести диффеpенциальную диагностику?
Какова Ваша лечебная тактика у данного пациента? Какие дополнительные сведения необходимы ВАМ для пpавильного опpеделения лечебной тактики?
ОСЛОЖНЕННАЯ ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Язвенная болезнь осложняется желудочно-кишечным кровотечением, перфорацией, стенозом выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, пенетрацией и малигнизацией.
Цель занятия: изучить клинику, диагностику, лечение осложнений гастродуоденальной язвы: перфорация, пенетрация, малигнизация, стеноз, кровотечение.
Краткое содержание и некоторые методические указания к занятию.
В ходе практического занятия необходимо разобрать следующие вопросы:
Этиология, патогенез, распространенность гастродуоденальных кровотечений, перфораций язв и пилородуоденальных стенозов.
Клиника, диагностика, лечебная тактика осложнений язвенной болезни: перфорация, стеноз, пенетрация, кровотечение, малигнизация.
Показания и способы оперативного лечения при осложненном течении язвенной болезни.
Возможности малоинвазивных методов лечения (эндоскопических, лапароскопических) при осложнениях язвенной болезни.
К началу занятия СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:
1.Краткие сведения об анатомии и физиологии желудка.
2.Этиологию и патогенез язвенной болезни.
3.Симптоматологию осложненных форм язвенной болезни, современные методы диагностики, принцип консервативной терапии и оперативного лечения.
4.Показания к оперативному лечению.
5.Выбор рационального метода операции при язвах желудка и 12-перстной кишки.
6. Клинику, диагностику, лечебную тактику осложненных форм язвенной болезни:
а) прободная
б) пенетрация
в) малигнизация
г) стенозированная
д) кровотечения
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:
Обследовать больного неосложненной и осложненной гастродуоденальной язвой.
Правильно оценить полученные данные обследования больного для построения диагноза и определения лечебной тактики.
Определить показания для оперативного метода лечения при осложненных формах язвенной болезни.
Выбрать наиболее рациональный метод операции при различных ситуациях осложненных форм язвенной болезни.
Желудочно-кишечные кровотечения
Кровотечения при язвенной болезни встречаются в 18— 25% наблюдений, составляя 60—75% всех случаев желудочно-кишечных кровопотерь. Чаще всего источником кровотечения являются расположенные в области язвы аррозированные артерии, реже вены и капилляры. По характеру клинической картины кровопотеря может быть явной (острой), возникающей внезапно, или скрытой, проявляющейся постепенно. В большинстве случаев кровоточат язвы малой кривизны желудка (кровотечение возникает из сиcтемы левой и правой желудочных артерий) и двенадцатиперстной кишки, пенетрирующие в головку поджелудочной железы, в печеночно-двенадцатиперстную связку (кровотечение из системы желудочно-двенадцатиперстной и верхней двенадцатиперстно-панкреатической артерий).
Патогенез. При желудочно-кишечных кровотечениях происходят существенные изменения в организме. Прежде всего, кровопотеря сопровождается уменьшением объема циркулирующей крови (ОЦК) и гиповолемическим шоком. Развивающаяся гиповолемия отрицательно сказывается на кровоснабжении в первую очередь мозга и сердца. В таких условиях жизнедеятельность организма обеспечивается активацией ауторегуляторных нейрогуморальных механизмов адаптации и защиты. Так, дефицит ОЦК до 10—15% не приводит к существенным нарушениям гемодинамики и компенсируется уменьшением емкости сосудистого русла, спазмом сосудов кожи, органов брюшной полости, раскрытием артериовенозных шунтов. При кровопотере свыше 15% артериальное давление уменьшается до 90—85/45—40 мм рт. ст., т.е. на 15—30%. Компенсация недостающего ОЦК, увеличение минутного объема сердца, а в итоге нормализация артериального давления и улучшение кровоснабжения органов и тканей у такой категории больных осуществляются за счет большой напряженности адаптационно-защитных механизмов. Дефицит ОЦК восполняется генерализованным спазмом кровеносных сосудов, проникновением в общий кровоток части тканевой жидкости, крови из естественных депо, лимфы из лимфатических сосудов. Вместе с тем восполнение ОЦК сопровождается ее гемодилюцией. Повышается и частота сердечных сокращений. Одновременно под воздействием кортикостероидов, альдостерона, антидиуретического гормона увеличивается реабсорбция в почечных канальцах воды и натрия, уменьшается диурез. Однако восполнение ОЦК отрицательно сказывается на тканевой перфузии. Развивается гипоксия клеток, что неизбежно ведет к переключению обмена веществ на анаэробный тип. Постепенно возникает метаболический ацидоз. В случае истощения защитных механизмов восстановления ОЦК артериальное давление снижается до критического уровня – 50—60 мм рт. ст. Происходит необратимое расстройство микроциркуляции. Резко нарушается функция печени (печеночная недостаточность), почек (почечная недостаточность), сердца (инфаркт миокарда). На этом фоне больные нередко погибают.
Ухудшению состояния больных с желудочно-кишечным кровотечением способствует интоксикация организма продуктами гидролиза излившейся в кишечник крови. Ведущая роль в интоксикационном процессе принадлежит аммиаку. Последний, вследствие снижения функции печени из-за системной гипотонии и сопутствующей язвенной болезни не захватывается гепатоцитами. В сочетании с уменьшением диуреза это ведет к значительному повышению в крови концентрации аммиака и других токсических веществ.