Страница 11 из 12
Гемостатическая терапия подразделяется на общую и местную. При проведении общей гемостатической терапии внутривенно вводятся 10 мл 10% раствора кальция хлорида (глюконата); через каждые 4—6 ч – 5% раствор ингибитора фибринолиза аминокапроновой кислоты по 100 мл и нативная (сухая) плазма по 20—30 мл. Внутримышечно назначается 1% раствор викасола до 3 мл в сутки, а в тяжелых случаях – внутривенно трасилол (100 000 ЕД) или контрикал (25000—30000 ЕД). Хороший гемостатический эффект дает соматостатин («октреотид»).
Местная гемостатическая терапия включает:
1. Гипотермию желудка (холод на эпигастральную область); промывание желудка ледяной водой (до + 4°С). Однако эта процедура выполняется только при продолжающемся кровотечении, так как она может привести котрыву тромба и возобновлению кровотечения. Образование тромбов во время промывания желудка ускоряется добавлением к воде серебра нитрата и тромбина.
2. Применение средств, снижающих фибринолитическую активность слизистой оболочки желудка и раскрывающих артериовенозные шунты. Раскрытию артериовенозных шунтов способствует введение в желудок (в том числе и через назогастральныи зонд) 4 мл 0,1% раствора норадреналина в 150 мл изотонического раствора натрия хлорида. При отсутствии гемостатического эффекта норадреналин применяется повторно, но в половинной дозе.
3. Инъекции ингибиторов фибринолиза, сосудосуживающих препаратов вокруг кровоточащей язвы.
4. Диатермокоагуляцию источника кровотечения.
5. Криовоздействие на источник кровотечения.
6. Наложение аппликаций аэрозольных пленкообразователей на кровоточащую область.
7. Лазерное облучение язв.
8. Клипирование аррозированных сосудов.
Устранение волемических нарушений включает восполнение ОЦК. При легкой степени кровопотери дефицит ОЦК ликвидируется переливанием 500 мл плазмы, 5% раствора глюкозы, растворов Рингера—Локка, изотонического раствора натрия хлорида в общем объеме до 1000 мл. Больным с кровотечением средней степени переливаются один объем эритроцитарной массы и два объема кровезаменителей (коллоидные и кристаллоидные растворы). При тяжелой степени кровотечения для возмещения глобулярного и плазменного объемов используют цельную кровь.
При кровотечении в ближайшие 24 ч переливают изотонический раствор глюкозы, натрия хлорида, что способствует восстановлению объема внеклеточной жидкости и купированию метаболического ацидоза. Из кровезаменителей предпочтение отдается среднемолекулярным -среднемолекулярный декстран, желатиноль, поливинилпирролидон и др.. Низкомолекулярные кровезаменители (гемодез, реополиглюкин и др.) назначаются при остановившемся кровотечении. В случае использования крупномолекулярных кровезаменителей (полиглюкин) предварительно вводятся низкомолекулярные кровезаменители или солевые растворы. Коррекция ОЦК осуществляется под контролем центрального венозного давления (ЦВД).
Параллельно проводится специфическая терапия язвенной болезни, включающая парентеральное использование блокаторов протонной помпы и Н2-рецепторов гистамина, антацидных, адсорбирующих и обволакивающих средств; репарантов; анаболиков; биогенных стимуляторов; витаминов и т.д.
В последние годы обязательным считают назначение эрадикационной терапии (антихеликобактерной).
После остановки кровотечения больному в течение не менее 10—12 дней назначают постельный режим и щадящую диету (диету Мейленграхта): прием легкоусвояемой пищи с энергетической ценностью не менее 1000— 1200 ккал в сутки производится каждые 2—3 ч по 100— 150 мл. Обладая буферными свойствами, пища в желудке нейтрализует соляную кислоту и протеолитические ферменты, снижает его голодную перистальтику и стимулирует процесс регенерации. Один раз в сутки ставится очистительная клизма.
Неотложной операции подлежат больные, находящиеся в состоянии геморрагического шока; с язвами, осложненными профузным кровотечением; с калезными язвами, покрытыми свежим (красным) тромбом или содержащими сосуд с таким же тромбом; с повторяющимися кровотечениями на фоне проводимого консервативного стационарного лечения.
Во время операции после ревизии органов брюшной полости уточняют локализацию язвы. В сложных ситуациях выполняют широкую продольную гастротомию или дуоденотомию с последующим визуальным осмотром слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. После обнаружения источника кровотечения прибегают к временной остановке его (прошиванию, перевязке кровоточащего сосуда, прошиванию язвы) и выполняют основную операцию.
При кровотечении из язв субкардии, тела и препилорического отдела желудка показана дистальная резекция желудка. У больных пожилого возраста с высокой степенью риска операции оправдано клиновидное иссечение язвы в сочетании с пилоропластикой и ваготомией (стволовой или селективной). При язвах кардиального отдела желудка производится проксимальная резекция его или гастрэктомия.
В случае крайне тяжелого состояния больного язвой желудка показано выполнение паллиативной операции – прошивание кровоточащего сосуда со стороны брюшины под контролем эзофагогастродуоденоскопии по периметру язвы насквозь П-образными швами с последующим укрытием сквозных швов серозно-мышечными.
Методом хирургического лечения больных с кровоточащими язвами пилородуоденальной области является иссечение язвы передней стенки с пилоропластикой по Финнею, Джадду—Хорслею. Кровотечение из язв, расположенных на задней стенке, останавливается прошиванием и перевязкой кровоточащего сосуда, прошиванием и перевязкой кровоточащей язвы П-образными и 8-образными швами (в том числе с тампонированием дна язвы задней губой пилоропластики по Финнею). Затем выполняются дренирующая желудок операция и ваготомия, чаще стволовая, но при стабильных показателях гемодинамики – селективная проксимальная, как наиболее физиологичный ее вариант.
При сочетанных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки оправдана ваготомия с пилороантрумэктомией.
Летальность после резекций желудка, выполненных по поводу кровоточащих язв, составляет 4—8%, а на высоте кровотечения – 10—28%. После ваготомии смертельные исходы наблюдаются в 5—10 раз реже.
Перфорация язвы
Прободение (перфорация) язвы представляет собой прорыв язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в свободную брюшную полость, в забрюшинное пространство или в соседние органы. Встречается в 1,5 случаев на 10 тыс. населения, составляя 23—25% всех осложнений заболевания. В 3—4 раза чаще наблюдается у мужчин в возрасте 20—50 лет.
При разборе больных с перфоративными язвами
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ
Классификацию перфоративных язв.
Клиническую симптоматику.
Дополнительные методы исследования при диагностике данного осложнения (обзорная рентгенография органов брюшной полости, пневмогастрография, фиброгастроскопия).
Методы оперативного лечения, их преимущества и недостатки.
При разборе больных СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:
тщательно собрать анамнез, провести клиническое обследование больного, оценить тяжесть состояния, правильно интерпретировать полученные данные исследования (в том числе и полученные данные дополнительными методами), провести дифференциальную диагностику, выбрать оптимальный способ оперативного вмешательства в различных ситуациях. Разбираться в вопросах послеоперационного ведения больных и их реабилитации.
Перфорация язвы в свободную брюшную полость. Наиболее типичная картина наблюдается при перфорации язвы в свободную брюшную полость, в течение которой выделяют три периода: шока, мнимого благополучия и прогрессирующего перитонита.
Период шока у большинства больных начинается внезапно среди полного здоровья с резких, интенсивных (по типу кинжальных), постоянных болей в эпигастральной области или в правом подреберье и длится 3—6 ч. После перфорации за короткий промежуток времени вследствие распространения экссудата по брюшной полости боль определяется по ходу правого, реже левого бокового канала, а затем по всему животу. У 25% пациентов в результате раздражения окончаний диафрагмального нерва боль иррадиирует в плечо, лопатку, надключичную область (симптом Элеккера), при перфорации язв пилородуоденальной зоны – вправо, при перфорации язв желудка – влево.