Психиатрия

В динамике типичной формы заикания некоторые авторы различают четыре последовательные фазы. 1) Первая фаза приурочена к дошкольному возрасту. Заикание появляется эпизодически, длится несколько недель или месяцев, перемежаясь с продолжительными периодами нормальной речи. Дети заикаются чаще и сильнее, будучи взволнованными или оказываясь в ситуации коммуникативного давления. 2) Вторая фаза протекает в начальной школе. Периоды нормальной речи сильно сокращаются или исчезают. Заикание касается основных частей речи: имён существительных, глаголов, прилагательных и наречий. Дети осознают своё заикание как существенный недостаток, начинают его стесняться. 3) Третья фаза наступает обычно в конце детского и начале подросткового возраста. Заикание постоянное, касается некоторых особенно трудных для пациентов звуков и слов и усиливается в определённых ситуациях, например у школьной доски, в разговоре с незнакомыми людьми, по телефону. 4) Четвёртая фаза наблюдается в подростковом возрасте и у взрослых. Обычно выявляются страх разговаривать (логофобия), опасения оконфузиться. Пациенты боятся произносить звуки речи, слова, избегают ситуаций, где нужно разговаривать. Типичными являются подмены трудных слов, многословие.

Иной является динамика при заикании, возникшем у детей вследствие аффективного шока. Заикание чаще всего возникает после относительно короткого периода психогенного мутизма и обычно прекращается в течение нескольких недель и месяцев.

После 24–25 лет заикание у большей части пациентов постепенно ослабевает, в зрелом и пожилом возрасте оно встречается редко.

Течение заикания обычно хроническое, с непродолжительными частичными ремиссиями и следующими за ними обострениями заикания в ситуациях общения. От 30 до 80 % пациентов с заиканием, особенно лёгким, спонтанно выздоравливают. У ряда пациентов нарушаются отношения с дразнящими их сверстниками, ухудшается успеваемость, снижается самооценка. В последующем могут возникать трудности в выборе профессии, карьере, формировании характерологических качеств. Могут иметь место сопутствующие нарушения: тики в области лица, тремор губ или челюсти, подавленное настроение, фрустрация. В некоторых случаях заикание осложняется спастической дисфонией – нарушениями голосообразования, вызванными тоническими спазмами дыхательной мускулатуры.

В отечественной детской психиатрии, наряду с невротическим, различают также неврозоподобное, органическое заикание, заикание при психопатии, шизофрении и других заболеваниях.

Неврозоподобное заикание характеризуется тем, что у пациентов с самого начала появления расстройства речи преобладают тонико-клонические судороги речевой мускулатуры, а не тонические, как при истинном заикании. Наблюдаются, кроме того, тикоидные гиперкинезы. При этом интенсивность заикания мало зависит от волнения и ситуаций общения, реакция на дефект речи обычно не достигает выраженной логофобии. Кроме того, выявляются органические черты психики и симптомы резидуально-органической недостаточности головного мозга. Органическое заикание вызвано тоническими, клоническими и иными гиперкинезами в речевой и дыхательной мускулатуре. Реакция личности на дефект речи может отсутствовать или быть назначительной даже в подростковом возрасте со свойственной ему обострённой сенситивностью. Как правило, у пациентов выявляются выраженные симптомы психоорганического снижения личности, нарушения памяти, умственной деятельности по органическому типу.

В лечении заикания используют игру, речевое обучение, индивидуальную, групповую и семейную психотерапию. Лекарственный контроль (фенибут, медазепам, грандаксин, атаракс, амитриптилин, сертрален, азафен) может иметь существенное значение, если наблюдаются чрезмерная аффективная напряжённость, интенсивный страх речи, нарушения сна и вегетативной регуляции. Профилактика: исключение факторов, способствующих развитию заикание. Синонимы: логоневроз, стуттиринг, стаммеринг, Balbuties.

2. Писчий спазм. Характеризуется нарушением письма. Относится к профессиональным дискинезиям со свойственным нарушением специализированных движений, характерных для определённых профессий (у скрипачей, гитаристов, виолончелистов, часовщиков, телеграфистов, парикмахеров, водителей, резчиков и мн. др.). Все другие мышечные синергии не нарушены. Писчий спазм является самым частым и наиболее ярким вариантом профессиональной дискинезии.

Писчий спазм развивается обычно около 40 лет и позднее, чаще бывает у мужчин. Основными факторами развития расстройства считаются необходимость писать долго, разборчиво, точно, без отдыха и эндогенное предрасположение. Имеет значение тревожно-мнительный характер, хронические психотравмирующие ситуации, стриарные и стволовые нарушения, склероз сосудов головного мозга, неврит локтевого и срединного нерва, спондилоартроз, артериит, ангиоспазмы. Предполагают, что писчий спазм – это вариант диспраксии речи, связанный с функциональной патологией доминантного полушария мозга.

Основными симптомами судорожного варианта расстройства являются: 1) тонические сокращения мышц, участвующих в письме; 2) боли и другие мучительные ощущения в области плеча и плечевого пояса; 3) неподвижность кисти, при которой пальцы судорожно сжимают ручку, карандаш или другой инструмент. Как только пациент бросает пишущий предмет, судорога тут же исчезает. При паретическом варианте расстройства, напротив, во время письма наступает расслабление мышц кисти. При редко встречающейся дрожательной форме расстройства во время письма появляется дрожание пальцев рук. При невралгической форме расстройства во время письма наблюдаются в основном резкие боли в руке. Обычно же встречаются смешанные варианты писчего спазма. Заболевание протекает хронически и медленно прогрессирует. Если в его начале симптомы расстройства возникают после продолжительного письма, то позднее они появляются тотчас после того, как пациент начинает писать или даже подумает о предстоящем письме. Поначалу письмо удаётся с помощью толстой ручки или карандаша, впоследствии пациенты бывают вынуждены придавать руке необычное положение или переходить к письму другой рукой. Со временем расстройство может распространиться и на другую руку. Любопытно, что способность писать мелом на доске сохраняется почти во всех случаях.

В лечении писчего спазма используется длительный отдых от письменной работы. Назначаются индивидуальная психотерапия, тренировка в письме, специальная гимнастика, физиотерапия, седативные препараты. В упорных случаях рекомендуется переходить на печатание текстов с помощью пишушей машинки, компьютера. В большинстве случаев существенного улучшения не наступает, профессиональная трудоспособность оказывается резко ограниченной. Синонимы: графоспазм, могиграфия, судорога писчая.

3. Элективный мутизм. Типична утрата речи на родном языке у детей в определённых и обычно предсказуемых ситуациях (лат. electus – избранный), которые они воспринимают для себя как психотравмирующие, вызывающие тревогу (разговор с незнакомым человеком, устные ответы на уроках в школе и т. п.). Понимание речи, способность говорить, звукопроизношение, невербальные аспекты коммуникации не страдают. Расстройство не связано с неврологической и иной определённой патологией. Его развитию способствуют социальная тревожность, сенситивность, отгороженность, негативизм и агрессивность детей, колебания настроения, компульсивность, чрезмерная опека со стороны родителей, а также предшествующие нарушения развития речи (задержка речевого развития, расстройства артикуляции). У части пациентов встречаются энурез и энкопрез. Сюда не относится отказ от речи, мотивированный стремлением детей досадить окружающим, в этом случае, полагают некоторые психиатры, наблюдается патохарактерологическая реакция активного протеста.