Страница 14 из 28
Рис. 5.5. Патофизиологическая трёхуровневая модель развития третичного тиреотоксикоза
В этой системе эндокринной регуляции, как обычно, главный объект исследования – функция периферической железы, так как все клинические проявления эндокринной болезни – результат нарушения секреции её гормона, а не гормонов управляющих центров. Исследование гормонов двух управляющих центров используют для полноценной интерпретации результатов исследования гормона периферической железы, в частности топической диагностики болезни – на первом (периферическом), втором (центральном) или третьем (гипоталамус) уровнях.
Трёхуровневая регуляция в клинической эндокринологии предельна, четырёхуровневую уже не рассматривают. Трёхуровневая модель регуляции не исключает заключённой внутри себя двухуровневой модели, т. е. регуляции между периферической железой и центральной. Однако при рассмотрении трёх уровней регуляции двухуровневая подсистема игнорируется, упрощая клиническое мышление без ущерба для окончательного диагностического суждения.
Рассмотрим в качестве примера трёхуровневую систему регуляции функции щитовидной железы, в которой гипоталамус синтезирует ТРГ, гипофиз – ТТГ, а щитовидная железа – Т4 (см. рис. 5.5). В этой системе регуляции ТРГ стимулирует секрецию ТТГ, а повышение уровня ТТГ в крови стимулирует синтез Т4 щитовидной железой. В свою очередь, повышение концентрации Т4 в крови подавляет секрецию ТРГ гипоталамусом.
Допустим, что в этой системе регуляции произошло нарушение на уровне гипоталамуса – он потерял чувствительность к подавляющему действию Т4, и в итоге секреция ТРГ остаётся все время повышенной. В результате постоянно увеличен уровень ТТГ, и у больного развивается тиреотоксикоз из-за постоянно повышенного содержания Т4.
При обследовании у больного обнаруживают повышенный уровень ТТГ и Т4. Технической возможности исследовать ТРГ в настоящее время нет. Диагностический поиск после получения результатов исследования двух гормонов (повышенные концентрации ТТГ и Т4) заключается в дифференцировании опухоли гипофиза, секретирующей повышенное количество ТТГ, и первичной гиперпродукции ТРГ. МРТ гипофиза позволяет исключить/подтвердить наличие опухоли гипофиза и поставить точку в диагностическом поиске.
С учётом третьего центра регуляции периферической железы выделяют третичное нарушение её функции. В нашем примере – это третичный тиреотоксикоз, связанный с чрезмерной секрецией ТРГ.
Кроме вышеописанной, возможны и другие патофизиологические трёхуровневые модели регуляции в системе «гипоталамус— гипофиз – периферическая железа». Они достаточно очевидны.
Резюме по примеру. Резистентность ядер гипоталамуса, синтезирующих ТРГ, к подавляющему секрецию действию Т4 вызывает повышенную секрецию ТРГ. В свою очередь, постоянная гиперсекреция ТРГ приводит к постоянной гиперсекреции ТТГ и сооветственно Т4 щитовидной железой, что проявляется у больного синдромом тиреотоксикоза.
5.5. Эктопическая регуляция
Эктопическая регуляция – управление периферической железой тропным гормоном, вырабатываемым вне гипофиза.
Типичным примером АКТГ-эктопического синдрома служит опухоль лёгкого, которая секретирует в больших количествах АКТГ, что приводит к гиперпродукции кортизола надпочечниками (синдром Иценко – Кушинга; рис. 5.6). Повышенный уровень коризола в крови подавляет секрецию АКТГ гипофизом, но не эктопическую секрецию АКТГ опухолью лёгкого. В результате при лабораторном обследовании у больного с эктопическим АКТГ-синдромом выявляют в крови повышенное содержание кортизола и АКТГ. Поскольку АКТГ, синтезируемый в опухоли лёгкого, невозможно лабораторно отличить от АКТГ, вырабатываемого гипофизом, то по лабораторным результатам нельзя установить источник АКТГ. Для дифференциальной диагностики кровь забирают из вен, по которым кровь оттекает от гипофиза, и если содержание АКТГ оказывается в них повышено – тогда опухоль не эктопическая, и vice versa.
Рис. 5.6. Эктопическая секреция адренокортикотропного гормона (АКТГ) опухолью лёгкого стимулирует синтез кортизола надпочечниками
Часть III
Клиническая эндокринология
Глава 6
Принципы диагностики эндокринопатий
6.1. Особенности обследования больного эндокринологом
6.1.1. Общие принципы
Эндокринология исторически составляет раздел науки о внутренних болезнях, поэтому опрос, лабораторное и инструментальное обследование больного эндокринологом совпадают с обычным терапевтическим. Отличие заключается в том, что эндокринолог в первую очередь старается выявить симптомы и признаки, характерные для эндокринных болезней. В результате каждый раздел истории болезни по сути является эндокринологическим, а в специальный раздел «Эндокринные болезни» обычно включают описание болезней щитовидной железы и репродуктивной системы (она отделяется от «мочеполовой» в схеме эндокринолога).
Для систематизации эндокринных болезней в учебных курсах их обычно группируют в последовательности сверху вниз: голова (гипоталамо-гипофизарная система), шея (щитовидная и паращитовидные железы), живот (надпочечники), малый таз и наружные половые органы (яичники и тестикулы; табл. 6.1). Эта последовательность, кстати, соответствует организации обследования органов и систем больного терапевтом.
Таблица 6.1.
Группы эндокринных болезней
Группа Болезни
1 Гипоталамо-гипофизарные болезни
2 Болезни щитовидной железы
3 Болезни паращитовидной железы и метаболические болезни костей
4 Болезни надпочечников
5 Болезни репродуктивной системы
6 Синдром множественной эндокринной неоплазии
7 Паранеопластический эндокринный синдром и карциноид
8 Генетические болезни
В этот перечень не включён сахарный диабет, так как диабетология стала настолько обширной, что выделен отдельный от эндокринолога специалист – диабетолог, поэтому диабетологию целесообразно изучать по диабетологическим монографиям.
Метаболические болезни костей неразрывно связаны с паращитовидными железами, поэтому их можно рассматривать при выявлении симптомов как признак поражения паращитовидных желёз.
Синдром множественной эндокринной неоплазии рассматривают после перечня отдельных эндокринных болезней, так как он включает поражение нескольких эндокринных желёз – сочетанная эндокринопатия. Аналогично и паранеоплазии/карциноид могут сопровождаться различными эндокринопатиями, в том числе и их сочетанием.
Генетические болезни не имеют никакого отношения к отдельным частям тела, поэтому расположены в конце списка.
Вместе с тем обследование пациента с эндокринной болезнью – достаточно сложная задача. В отличие от врачей других терапевтических специальностей, эндокринолог не может сосредоточить своё внимание только на одной анатомической структуре или органе (например, как гепатолог на печени или нефролог на почках). Большинство эндокринных болезней не проявляется в доступном для осмотра или пальпации виде, за исключением щитовидной железы и тестикул, которые можно пропальпировать. В результате качество диагностики в значительной степени основано на проницательности эндокринолога, который после тщательного опроса и физикального обследования больного получает обычно ключ к оптимальному инструментальному и лабораторному обследованию больного. В последние десятилетия в эндокринологии стали меньше внимания уделять опросу и осмотру больного, делая основной акцент на лабораторных методах обследования. Однако можно сэкономить достаточно средств как больного, так и здравоохранения, если в большей степени полагаться на клинические суждения, которые базируются на том, что эндокринолог слышит, видит и ощущает. В этом случае лабораторные тесты будут служить лишь подтверждением высказанных диагностических гипотез.