Страница 12 из 22
Терапевт: Отлично (затем пациентка рассказывает о чувствах к своей матери, к бывшему возлюбленному и о стрессе на работе, сосредотачиваясь на непонимании себя другими, ощущении своей несостоятельности и подавленности). Почему вы считаете, что важно говорить о ваших чувствах вместо работы над решением проблем?
Пациентка: Думаю, потому, что я никогда не уверена в своих чувствах. Я не уверена, что в них есть какой-то смысл.
Терапевт: Вас кто-то заставил так думать и чувствовать?
Пациентка: Да. В моей семье было непозволительно иметь чувства. Отец был алкоголиком, и нам не разрешалось ничего говорить. Мама просто делала вид, что все хорошо.
Терапевт: Но, похоже, это было не так. Что вы чувствовали, когда ваша мать притворялась, что все в порядке?
Пациентка: Это заставляло меня чувствовать смущение и злость.
Терапевт: Подобные чувства испытывают многие люди в такой ситуации. Как вы себя чувствуете, когда я пытаюсь заставить вас составить повестку дня и сосредоточиться на решении проблем?
Пациентка: Иногда я думаю, что это хорошая идея. Вот почему я здесь. Но я думаю и о том, интересуют ли вас мои чувства.
Терапевт: Вызывает ли это в вас какие-то чувства?
Пациентка: Смущение и злость.
➧ Пациент составляет повестку дня, но отказывается ей следовать. Возможно, больше всего терапевта смущает, когда пациент составляет повестку дня, но затем отказывается ей следовать. Это может происходить по нескольким причинам. Одна из них заключается в том, что в ходе обсуждения пациент начинает осознавать появление какого-то очень важного вопроса, не указанного в повестке дня, но с которым нужно разобраться. Вторая причина в том, что пациент сначала следует своей повестке дня, но затем понимает, что тема его слишком расстраивает. Поэтому он пытается ее сменить. Третья причина – в желании пациента «казаться» принимающим участие в процессе изменений, хотя на самом деле он не хочет меняться.
Рассмотрим случай, когда пациент сознает, что необходимо обсудить что-то более важное, и поэтому меняет повестку дня. Терапевту следует заметить изменение и сразу же спросить, по какой причине оно происходит. Затем пациент и терапевт могут договориться обсудить изначальную повестку дня в конце сессии или включить данный пункт в следующую повестку дня.
В случае изменения повестки дня из-за слишком расстраивающей пациента темы терапевт может сразу решить этот вопрос, заметив, что тема изменилась, а у пациента перед этим ухудшилось настроение. Например, женщина, считавшая, что мужа не волнуют ее чувства и сексуальные потребности, включила эти пункты в повестку дня. Однако после начала обсуждения терапевтом ее мыслей и чувств по этому поводу она сменила тему на свой график работы. Терапевт заметил, что пациентка изменила первоначальную повестку дня.
Терапевт: Я заметил, что мы начали говорить о ваших потребностях в браке, но потом вы сменили тему на обсуждение своего рабочего графика. О чем вы думали, когда мы обсуждали ваш брак?
Пациентка: Мои потребности не удовлетворяются, так что я сменила тему, потому что она меня слишком расстраивает.
Терапевт: Как вы считаете, что произойдет, если мы займемся этими потребностями на терапии?
Пациентка: Я еще больше расстроюсь.
Терапевт: Это напоминает вам о разговорах с мужем на эту тему?
Пациентка: Я никогда не думала, что он будет считаться с моими потребностями, поэтому не люблю говорить с ним об этом.
Терапевт: Ваши слова звучат так, словно вы предполагаете, что ни одна из ваших потребностей не будет удовлетворена, поэтому вы их не обсуждаете и поэтому они не удовлетворяются. Были ли в вашей жизни другие люди, с которыми все происходило точно так же?
Пациентка: С моей матерью. Ее больше интересовали собственные потребности. Когда я заговаривала о своих чувствах, она называла меня эгоисткой.
Приведенная выше беседа иллюстрирует то, как когнитивный терапевт может напрямую изучить проблемы переноса у пациента. Составление повестки дня является ассертивным действием. Оно выявляет у пациентки схемы валидации и эмоциональной депривации. Пациентка считает, что обсуждение ее потребностей на терапии закончится расстройством, точно так же она может осознать общность этой проблемы на примере мужа и матери (а также на примере своего работодателя и друзей). Ее уход от собственных потребностей побудил ее и терапевта провести несколько экспериментов по выработке ассертивности по отношению к мужу, работодателю и матери. Кроме того, она стала более ассертивной с терапевтом, настаивая на включении ее потребностей в повестку дня последующих сессий.
Третий паттерн отклонения пациента от собственной повестки дня подразумевает «отказ от помощи». Так, пациент составляет повестку дня, а затем сердится на терапевта за ее выполнение. Одна пациентка, постоянно неохотно занимавшаяся повесткой дня, наконец-то с ней согласилась – в данном случае речь шла о поисках работы. Когда терапевт начал это с ней обсуждать, она расстроилась еще сильнее.
Терапевт: Какие вакансии вас бы устроили?
Пациентка: Не знаю.
Терапевт: Чем вы занимались раньше?
Пациентка: Я работала администратором в офисе, а еще занималась телемаркетингом. Не знаю, что и делать. А у вас есть какие-то идеи?
Терапевт: А что вы думаете о том, чтобы продолжить заниматься привычной работой?
Пациентка: Я не хочу ничего делать. Мне все равно. Это того не стоит. Знаете, мои родители всегда на меня давят.
Терапевт: Вы сказали, что не хотите ничего делать. Каковы последствия такого убеждения?
Пациентка: Ничего не улучшится. И даже если улучшится, это все равно ничего не значит. Кстати, а почему мы об этом говорим?
Терапевт: Я думал, вы включили работу в повестку дня.
Пациентка: Это вы хотите о ней поговорить.
Такое общение привело к обсуждению тенденции пациентки просить помощи – у терапевта, у родителей, – а затем критиковать помогавших ей людей. После указания на это она еще больше раскритиковала терапевта.
Терапевт: Мне кажется, что вы сначала просите о помощи, а затем сердитесь, когда вам пытаются помочь. Что вас смущает в получении помощи?
Пациентка: Это означает, что я должна буду принять любую помощь. А она никогда не будет такой, как мне надо. Вы так говорите, чтобы решить вопрос.
Такое общение привело к обсуждению перфекционизма пациентки практически во всех сферах жизни и ее убеждения в обязанности быть идеальной, что противоречило ее убежденности в своей неспособности достигать целей. А значит, любая необходимость следовать повестке дня, в том числе собственной, приводила к увеличению тревоги и гнева, поскольку запускала ощущение депривации и инвалидации, а также осознание того, что у нее не будет «особого» положения, в котором, по ее мнению, она нуждается (и заслуживает). Таким образом, ее цель состояла в устранении любых повесток дня, включая собственную.
Совместная работа
Когнитивная терапия основана на идее объединения пациента и терапевта для изучения и модификации мыслей, поведения и чувств пациента. Бек (см.: Beck et al., 1979[18]; Padesky, 1996) подчеркивал важность взаимораскрытия в сократовском диалоге, в котором терапевт проводит пациента через ряд вопросов и ответов для выявления автоматических мыслей и допущений, а также изучения относящихся к ним логики и доказательств. От пациента ожидается честное обсуждение своих чувств и мыслей, работа с терапевтом для проверки их обоснованности.
18
Бек А., Раш А., Шо Б., Эмери Г. Когнитивная терапия депрессии. – СПб.: Питер, 2003. – Примеч. пер.