Страница 3 из 25
Много лет уже не выписываю лекарств и счастлив этим, но получаю огромное удовольствие от психотерапевтической работы с душевнобольными – был у меня в Штатах такой интернат, где кайфовал от работы.
М.Е. Бурно говорил, что каждый психотерапевт должен повариться в котле большой психотерапии. Понимаю о чем он, но сегодня так не скажу, хотя и думаю, что психологи как минимум психопатологию невротического регистра должны знать и уметь с ней работать. Огорчает, когда слышу: «Нам это не надо, это все выдумки психиатров».
Психотерапия и психиатрия – на стыке. Когда работаешь с душевнобольными, всегда возникает вопрос о границах возможностей. Не могу и не пытаюсь лечить бред, но могу работать со всем тем, что есть вокруг него, с человеческим переживанием бредовой реальности и себя, с сопровождающими болезнь изменениями жизни. Помню пациентку с большим стажем шизофрении. Получала лекарственное лечение, но и сквозь него пробивались галлюцинации и бред. «Голоса» меня, видимо, не любили – далеко не каждый раз она хотела разговаривать со мной. Но как-то у нас произошел примерно такой диалог:
– Ты мне должен помочь.
– А что?
– Голоса говорят, чтобы я резалась, вы же знаете – я раньше резалась (показывает руки со следами старых порезов).
– Что такое голоса?
– Галлюцинации.
– Видите ли, галлюцинации это когда мозговой компьютер глючит. Я не специалист по этим делам. А вот содержание галлюцинаций – это из вашего опыта жизни, с этим мы можем работать.
Помолчала, задумавшись, потом:
– Не знаю, может, мне ее уже простить?
– Кого?
– Да мать. Всю жизнь надо мной издевалась, сдохла давно, а теперь еще и оттуда гадит.
– Простить?
– Простить – забыть. Забуду – может, оставит в покое…
Блестящий инсайт! Когда через некоторое время осторожно попытался вернуться к этому, услышал: «Да я уже забыла».
A.M. Это прекрасная иллюстрация для наших психотерапевтов.
В.К. И в «большой психиатрии», если представляешь себе, с чем работаешь, есть некий люфт, делающий психотерапию возможной. При более мягких нарушениях – тем более. Психиатрию люблю, но работать только в ней не хочу. Потому что скучно быть папашей-мозгоправом. Работа в нынешней психиатрии перестала быть клинической в добром старом смысле слова – это скорее прикладная психофармакология. Видел истории болезни с 5–7 диагностическими кодами одновременно. Спрашиваю, как так получается, что у пациента одновременно аутизм, депрессия, бредовая шизофрения и шизоаффективное расстройство? Говорят: «А они коморбидны»[5]. Выучили словечко. Это то, почему И. Ялом сравнивает нынешние классификации с меню китайской забегаловки. Диагностика сводится к расставлению галочек по симптомам и назначению лекарств, призванных поражать симптомы-мишени.
A.M. Исчезла феноменология…
В.К. Да там все исчезло… в этой гонке трудно требовать от психиатра, чтобы он в отводимые ему 15–20 минут амбулаторного приема делал что-то кроме выписывания лекарств и, как говорит замечательный Артур Сигал, «бабушкиной психотерапии» типа «Держи себя в руках». Так что, помня и храня нашу старую с психиатрией любовь, жить с ней все-таки не хочу.
Даниил Хломов. Давай об аутизме немного… Были в детстве аутистические эпизоды у ребенка, развернутые или свернутые – что дальше в течение жизни с этим происходит? Какова вообще роль этого? Каковы переживания замыкания на себе, ухода?
В.К. Я бы начал с того, что если мы говорим об аутизме, то нет речи ни о каких эпизодах. Это не болезнь, а врожденное состояние – как считал выделивший и описавший его Лео Каннер, расстройство шизофренического круга – с очень неспецифическими в раннем возрасте проявлениями. Различие с шизофренией в том, что они не не хотят, а не умеют общаться. Маленький шизофреник вроде не обращает на людей внимания, но ты видишь, как он просекает, что творится вокруг. Аутист может сидеть и смотреть сквозь тебя хоть три часа, пока ты с его мамой говоришь. Ходит мимо, смотрит сквозь людей, обращается с людьми, как с вещами – обычные характеристики.
В отличие от шизофрении, аутизм не прогрессирующее расстройство, которое возникает на фоне предшествующего здоровья и в дальнейшем постоянно или приступообразно усиливается. При нем может не быть динамики или отмечаться динамика улучшения – иногда очень неплохая. Но динамики ухудшения нет.
Вопрос в том, насколько возможна помощь. Речь может идти только о большем или меньшем улучшении, а не о приходе к тому, что называют нормой. Лекарств от аутизма нет. То, что я пытался делать, срабатывало не у всех: у детей до пяти-шести лет очень маленькие дозы амитриптилина (антидепрессант) как бы пробивали кокон неконтактности – матери говорили, что впервые почувствовали, что общаются с человеком. Не знаю, пользуются ли им для этого сейчас, но вторая сторона пользы в том, что они начинают наверстывать в развитии. Почему? Думаю, потому, что у них, как и у детей с умственной отсталостью, образуется вторичная задержка развития, только у детей с отсталостью это происходит из-за того, что они не могут переварить поступающую информацию, а у аутят из-за того, что неконтактностью они отрезаны от информации.
Каким образом диагностика аутизма за 25 лет выросла на 200–1300 % – так, что говорят об эпидемии аутизма? Это что, вирусное заболевание, чума напала, что случилось? У меня вопрос – кого вы называете аутистами, кого и что исследуете? В ответ получаю баллы по диагностическим опросникам. В смысле исследования аутизма это полный завал, клиническая диагностика разрушена и таким манером ничего не изучить. С другой стороны, что надеяться на исследования? Психиатры исследуют шизофрению со времени появления этого диагноза – и что? Но с аутистами стали работать психологи, появились родительские ассоциации, сложились и развиваются системы социальной работы и т. д. С этой стороны – да хоть горшком назови, только помогай. Такая вот двойственная ситуация – в смысле исследования плохо, в смысле помощи хорошо. И второе радует меня больше, чем первое огорчает.
Я рад, когда читаю о дельфинотерапии, иппотерапии и т. д. В Штатах мне довелось поработать в одном из центров по лечению аутизма. Мы регулярно возили детей покататься на лошадях. Им это нравилось. Но было ли это терапией, насколько это лечение – для меня вопрос. Другое дело, что такие занятия создают дополнительные условия для направленной помощи.
Если вернуться к твоему, Данила, вопросу, то думаю, что мы вводим родителей в заблуждение, вольно или невольно приукрашивая прогноз. Не сомневаюсь в благости намерений тех, кто ориентирует на возможность успеха. Но девизом моей работы было готовиться к худшему и надеяться на лучшее. На самом деле лишь примерно у четверти детей с выраженным аутизмом можно добиться некоторого продвижения, у 5–10 % – приближения к уровню высокофункциональных аутистов, но даже в самых хороших случаях, когда и интеллект развивается, и социальная адаптация улучшается, и какие-то еще трудности уменьшаются, аутизм никуда не девается. Для меня это серьезное основание для работы с семьей. В моем представлении и по моему опыту, семья – главный помощник ребенка. Она, как и психотерапевт, работает собой, а потому нуждается в моей помощи, и здесь, должен сказать, очень пригождается то, чему меня учит психотерапия, а родители при этом дают мне важные для психотерапии уроки.
Д.Х. А в психотерапии тебе сейчас что интересно?
В.К. Живая работа с пациентами прежде всего. Интегративная терапия – не в том смысле, что она интегрирует пациента, а в том, что строится по интегративному принципу.
По моему впечатлению все направления, теории и т. д. это только фреймы, которые подбираются под личные потребности терапевта. Мне ближе М. Мамардашвили, кому-то М. Хайдеггер. А я не могу по Хайдеггеру, потому что мне тогда нужен большой словарь рядом, чтобы он сам по сигналу из моей головы открывался на нужном слове – я просто не могу все эти слова запомнить и при каждой встрече с ними лезу в словарь.
5
Коморбидность – сочетание у одного больного двух и/или более хронических заболеваний, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени у одного пациента вне зависимости от активности каждого из них (по определению Н.С. Kraemer и М. van den Akker) – Н.Т.