Страница 3 из 5
2. Что и как обследовать?
2.1. От описания к измерению
Как известно, нейропсихология началась с описания отдельных случаев отклонений в психическом функционировании человека, в первую очередь нарушений речевых функций и памяти, и попыток связать эти нарушения с патологией определенных областей мозга. Первые такие попытки относятся к периоду 3000–2500 гг. до н. э. (Walsh, 1978). Интересные наблюдения локализации психических функций были в работах Рене Декарта конца XVI – первой половины XVII в., но наибольшую известность получили сопоставления описаний больных с нарушениями высших психических функций с данными неврологии и патанатомии, опубликованные в России А. Т. Болотовым (1789), А. Я. Кожевниковым (1874), С. С. Корсаковым (1887), М. Б. Кролем (1934) и А. Р. Лурия (1947); во Франции – Р. Вгоса (1861); в Германии – С. Wernicke (1874) и К. Goldstein (1925); в США – К. Lashley (1929), R. Sperry (1961) (который даже получил в 1982 г. Нобелевскую премию за эти исследования) и М. Gazzaniga (1970). Конечно, список таких работ значительно шире (см. об этом подробнее Glozman, 2007).
В США, по сравнению с другими странами, психология носила более прикладной характер и ставила перед собой задачу в относительно короткий срок сориентироваться в психологических особенностях обследуемого субъекта и применить полученные данные для диагностических целей. Неудивительно, что в США уже в конце 30-х гг. XX в. – раньше, чем в других странах, – появились психометрические методы. Родоначальником их многие считают Уорда Халстеда, который вместе со своим учеником Ральфом Рейтаном создал в Чикагском университете знаменитую батарею Халстеда-Рейтана (Halstead, 1947). Однако еще до этого, в 1939 г., появился первый вариант шкал Векслера, известный как шкала интеллекта Векслера-Белльвью, которую вначале использовали в педагогической практике, но потом она нашла применение и в нейропсихологической диагностике. Впрочем, эта шкала, как считают многие, скопирована с немецкой шкалы интеллекта Альфреда Вине и Теодора Симона, разработанной в начале XX в., а сам термин «коэффициент интеллекта» (IQ) является калькой с немецкого Intelligenz-Quotient, предложенного Вильямом Штерном в 1912 г. Тогда же появилась дифференциация хронологического и психического (mental) возраста. Интересно, что сам Вине не признавал этого термина, считая, что интеллект измерить невозможно, а цель его шкалы – только выявление детей, которым нужна помощь в обучении. Еще более категоричен был гарвардский профессор Стивен Гоулд, который назвал свою книгу «Ложное измерение людей», а психометрические методы – «научным расизмом» (Gould, 1981).
Несмотря на критику, психометрический подход бурно развивался. В 1935 г. был опубликован широко применяемый нейропсихологами и в настоящее время тест Струпа на избирательность поведения (Groth-Marnat, 2009), в котором обследуемому предлагается читать названия цветов, напечатанные другим цветом (например, слово «синий», написанное красным шрифтом). Популярен до сих пор, особенно в американской нейропсихологии, тест дорожек Партингтона – Trial making test (Partington, Letter, 1949), являющийся аналогом теста Шульте из луриевской батареи, но в американском тесте обследуемые не показывают цифры от 1 до 25 по порядку (на время), а соединяют их карандашной линией. В усложненном варианте этого теста перемежаются цифры и буквы: 1-А, 2-Б, 3-В и т. д., т. е. исследуются не только сукцессивная организация и скорость деятельности, но и способность к переключению.
Несмотря на создание этих шкал, для психологов оставался открытым вопрос, что такое измерение в нейропсихологии и что подлежит измерению. Одно из последних определений говорит: «Измерение есть процесс сбора и регистрации данных с целью их количественной оценки, анализа и интерпретации» (Pedraza, Mungas, 2008, p. 184). Еще в 1920 г. N. Campbell предложил разделять исследуемые психологические характеристики на количественные (extensive properties) и качественные (intensive properties). Однако предложенные им дефиниции этих двух качеств весьма неопределенные и спорные: «…количественными называются такие свойства, для которых определены эмпирические операции, подобные арифметическому действию сложения; качественные характеризуются отсутствием таких операций… Только количественные свойства могут быть измерены непосредственно» (цит. по: Суппес, Зиннес, 1967, с. 25–26). Отсюда следует, что шкалы для интеллектуальных тестов имеют право на существование только тогда, когда мы можем непосредственно наблюдать течение физиологических процессов (Сотrеу, 1951). Это вступает в противоречие с широко распространенным в настоящее время групповым психометрическим тестированием.
Психометрические методы, используемые при нейропсихологической диагностике, включают системы с собранными в процессе валидизации метода нормативными данными по группам здоровых обследуемых разного возраста и системы, основанные на клинических нормативных данных. Первая система построена на стандартных статистических процедурах подсчета баллов на основе нормального распределения результатов тестирования большой нормативной выборки обследуемых для каждой возрастной группы. Нормальное распределение предполагает стандартное отклонение от -0,66 до +0,66 (или 0,26–0,76 %). Двухстандартное отклонение от середины кривой составляет нижний (верхний) нормативный показатель, в который попадают 98 % нормативной выборки, остальные показатели характеризуют различную степень нарушений психического функционирования (Spreen, Strauss, 1998). Оценочные системы нейропсихологических методик используют, как правило, стандартизированные оценки (z-критерии, t-критерии и др.) и перцентили для квантификации качественных параметров, а также параметров, имеющих большой разброс в норме. «Но оценка отдельных клинических синдромов и патологий мозга, лежащих в основе абнормальных явлений в функционировании интеллекта, часто остается за рамками тестов, основанных на нормативных данных, полученных у групп нормальных индивидуумов» (Тонконогий, Пуанте, 2007, с. 415).
Вторая система основана на клинических нормативных данных и направлена на выявление нарушений, специфических для отдельных клинических синдромов. Такой подход предполагает, по мнению авторов, разделение диагностического процесса на два главных этапа: «…распознавание отдельного клинического образца нарушений, например, разные типы афазии, агнозии, апраксии или амнезии» (клинические синдромы в терминологии авторов) и «оценка типа, локализации и распространения соответствующих поражений… и функционального состояния больного» (Там же, с. 418). Так, например, для диагностики афазии используется бостонский тест на называние (Kaplan et al., 1978) и тест жетонов – Token test (De Renzi, Vignolo, 1962), проверяющий понимание инструкций разной длины и сложности с помощью 20 пластиковых жетонов пяти цветов и двух размеров (например: «покажите маленький синий квадрат», «возьмите большой белый круг и маленький зеленый квадрат», «положите белый квадрат за желтым кругом»). На втором этапе используются описанные ниже батареи тестов типа нейропсихологической батареи Лурия-Небраска или батареи Халстеда-Рейтана.
Клинические психометрические тесты различаются также по параметрам специфичности и сенситивности. Высоко специфичные тесты способствуют постановке диагноза, а высоко сенситивные тесты – снятию диагноза (Smith et al, 2008).
Надежность теста определяется методом «тест-ретест», т. е. на основании сходства результатов при повторном тестировании.
Большинство психометрических тестов, основанных на нормативных данных, составляют так называемые «общие» тесты, оценивающие общий уровень способностей. «Специфические» тесты предназначены для оценки только вербальных, зрительно-пространственных или мнестических функций.
Фундаментальной составляющей общего уровня способностей считается скорость интеллектуальных процессов. При этом делается неправильная, с нашей точки зрения, посылка, что «тот, кто быстро решает легкие задачи, сравнительно быстро решает и более трудные» (Айзенк, 1972, с. 20). Анализ психологической структуры задачи с точки зрения луриевского качественного анализа (см. раздел 2.2 наст, изд.) показывает, что сложность задания определяется включением в него ряда дополнительных факторов (например, пространственный анализ и синтез, объем восприятия и др.) и только высокая скорость когнитивных процессов не сможет обеспечить успешность его выполнения. Кроме того, скорость интеллектуальных процессов зависит, как будет показано далее (раздел 2.4), от особенностей и условий жизнедеятельности обследуемого.