Записки кардиохирурга

Однако у нашей больной все осложнялось тем, что она была на 37-й неделе беременности; мало того, пациентка была беременна двойней.

Если у вчерашнего больного был конфликт между оптимальным доступом к перикарду и возможностью добраться до митрального клапана, то случай Нины (так звали беременную женщину) был во много раз тяжелее и опаснее. Все мои переживания по поводу вчерашних пациентов мгновенно рассеялись как дым. Эта ситуация требовала максимальной концентрации.

Шансы Нины повышались при поддержании артериального давления на минимально возможном уровне вплоть до ликвидации расслоения. Правда, двойняшки могли не пережить подключения матери к аппарату искусственного кровообращения. Кроме того, для поддержания нормального кровообращения в плаценте всегда необходимо достаточно высокое артериальное давление. Все трое – мать и два ее нерожденных младенца – находились в смертельной опасности. Чьи интересы важнее?

Мы с анестезиологом Джоном Нишоу устроили импровизированный консилиум в коридоре ОИТ. Рассмотрев все возможные варианты, мы проконсультировались с акушерами и неонатологами (специалистами по ведению и лечению новорожденных) из кембриджского госпиталя Эдденбрука. Они сказали, что, по их мнению, 37-недельный плод – это почти доношенный младенец, и высказали уверенность, что при немедленном родоразрешении шанс на то, что близнецы выживут, просто огромный. От естественных родов мы отказались сразу, потому что повышение артериального давления, которое неизбежно произошло бы на фоне болезненных схваток, почти наверняка привело бы к разрыву поврежденной аорты. После недолгих раздумий мы также отбросили вариант немедленно реконструировать аорту при сохранении беременности, предоставив случаю решать судьбу младенцев. Это было бы нечестно, учитывая, что дети были уже абсолютно готовы появиться на свет. Оставался один выбор: экстренное кесарево сечение под общей анестезией с безупречным контролем артериального давления, после чего нам предстояло еще немного подождать сокращения матки (конечно же, сильно нервничая), чтобы свести к минимуму риск маточного кровотечения. Мы прикинули, что все это приведет к отсрочке операции на один-два часа. Ожидание повысило бы риск всего на пару процентов, и в данной ситуации это показалось нам вполне приемлемым. (Я осознаю, что решение было довольно жестким. Допустить «приемлемость» 2 %-ного повышения риска смерти у молодой женщины выглядит шокирующе, но такая «бесчеловечная» расчетливость порой неизбежна, например, при возникновении ситуации, в которой из массы рискованных решений приходится выбирать наименее рискованное.)

Между тем прибыла машина скорой помощи. С Ниной быстро побеседовали и осмотрели ее, после чего мы с Джоном выработали окончательный план действий. Состояние больной было тяжелым. У нее были холодные и влажные кожные покровы. Женщина находилась в состоянии шока. Расслоение уже повредило аортальный клапан, и развилась его недостаточность. Она привела к развитию сердечной недостаточности и выраженной одышке. Больная с готовностью согласилась с нашим планом, дрожащей рукой подписала формальное согласие, и мы немедленно отправили ее в операционную.

Из Кембриджа в Пэпуорт прибыли акушеры и неонатологи с двумя кувезами для новорожденных. Джон выполнил вводный наркоз и установил две капельницы с лекарствами, повышающими и снижающими артериальное давление, чтобы надежно контролировать его уровень. Акушеры обработали операционное поле, быстро сделали кесарево сечение и извлекли на свет новорожденных, которые сразу же начали дышать. Пока акушеры зашивали рану, детей унесли из операционной, чтобы поместить в кувезы.

Дети, рожденные с помощью кесарева сечения, избавлены от опасностей родовых травм: на их личиках нет синяков, головки не деформированы, младенцы не похожи на маленьких сморщенных старичков. Элфи и Эви выглядели царственно – синеглазые мальчик и девочка были просто прекрасны. Главное, они дышали сами, а значит, могли жить без посторонней помощи. Я засмотрелся на детишек, но Джон бесцеремонно вернул меня к реальности: «Они, конечно, прелестны, но марш в операционную. Позаботься, чтобы их мать осталась жива. За детками есть кому присмотреть и без тебя».

Глава 2

Кардиохирургия для начинающих

Прежде чем я расскажу, что происходило дальше с Ниной и ее сердцем, мне хочется взять паузу и рассказать о строении и функции самого важного из всех жизненно важных органов. В этой книге речь пойдет о сердце, и мне кажется, что было бы полезно дать неспециалистам некоторое базовое представление о том, что такое сердце, как оно работает, какие в нем могут возникать неполадки и как их устраняют.

Должен сказать, что сердце устроено не так сложно, как думает большая часть людей, и некоторые элементарные сведения помогут читателям понять, о чем, собственно, рассказывается в книге.

В течение многих веков поэты, писатели и музыканты воспевали человеческое сердце, но вопреки их произведениям сердце никогда не хранило никаких эмоций. В камерах сердца нет места личности индивида, и на самом деле оно разительно отличается от привычного всем изображения на валентинках.

Сердце (как бы грубо и прозаично это ни звучало) – обычный и весьма просто устроенный насос. Его работа заключается в том, чтобы перекачивать кровь, которая будет циркулировать по всему телу. На самом деле сердце состоит из двух насосов, соединенных между собой. Правая сторона получает использованную темную кровь, которая уже отдала питательные вещества тканям тела, и перекачивает ее в легкие, чтобы она получила свежий кислород. Алая, насыщенная кислородом кровь поступает в левую сторону сердца, откуда выталкивается во все части тела и несет туда кислород и питательные вещества. После этого кровь снова возвращается в правую сторону сердца – и процесс повторяется.

Кровь циркулирует через сердце и легкие следующим образом. Мы начнем с правого сердца. По двум крупным венам (каждая толщиной с большой палец) в него из органов тела поступает лишенная кислорода кровь. Вены эти впадают в правое предсердие, являющееся приемной камерой правого сердца, откуда кровь перетекает в правый желудочек – это и есть настоящий насос.

Правый желудочек, сокращаясь, выталкивает кровь по крупной легочной артерии прямо в легкие. Там кровь освобождается от углекислого газа, насыщается кислородом и поступает в левое предсердие по четырем крупным легочным венам.

Левое предсердие – приемная камера левого сердца. Оттуда кровь поступает в левый желудочек, работающий как насос. Он выталкивает алую, насыщенную кислородом кровь в аорту – крупную артерию, ветви которой снабжают кровью все части тела.

Строение сердца как насоса весьма несложное – это мышечный мешок. Когда он наполняется кровью, стенки сокращаются, объем камер уменьшается (в этот момент вы чувствуете удар сердца) и кровь выталкивается из мешка. Для того, чтобы кровь текла только в одном направлении, природа снабдила этот орган четырьмя клапанами. Два из них расположены на входе в правый желудочек и на выходе из него, а еще два находятся там же, но в левом желудочке. Эти клапаны позволяют крови течь только в одном направлении, не допуская обратного тока. На входе в правый желудочек расположен трехстворчатый клапан. На выходе – клапан легочной артерии. Это значит, что через него кровь поступает именно в эту артерию. Слева от входа в левый желудочек находится митральный клапан (он называется так, потому что формой напоминает епископскую митру), а на выходе расположен аортальный клапан, через который кровь течет (вы угадали!) в аорту.

В упрощенной форме правая половина сердца («правое сердце») выглядит так, как показано на рисунке. Стрелками указано направление тока крови.

«Левое сердце» выглядит почти так же и может быть изображено следующим образом: