Страница 4 из 6
Реаниматологи должны знать 13 000 диагнозов, 6000 препаратов и 4000 хирургических процедур.
К счастью, руку поднял худой маленький мальчик. Он вспомнил, как друзья смеялись над ним, потому что он все съел, прежде чем вкусовые рецепторы активизировались под действием ментола. Мы отвели его в сторону и взяли кровь на анализ. Увидев результаты, я испытал облегчение, потому что уровень ацетилсалициловой кислоты[2] был гораздо ниже опасного. Мы пришли к выводу, что, учитывая здоровый аппетит мальчика и его маленький вес по сравнению с товарищами, мы можем отправить всех остальных членов команды обратно на поле. Только один из них был достоин звания лучшего игрока матча, и это был тот, кто отважился сдать кровь, защитив своих друзей от острой иглы.
Во время выпускных экзаменов, когда мне задавали сложный вопрос, я выигрывал время, начиная ответ своей коронной фразой: «Что ж, давайте разделим ответ на три основные части…» Эти несколько дополнительных секунд давали моему мозгу возможность сформулировать хотя бы одну часть моего ответа из обещанных трех. К счастью, экзаменаторы часто двигались дальше еще до того, как я подходил к концу своего воображаемого списка из нескольких пунктов. Однако на вопрос о том, как пациенты попадают в отделение реанимации, действительно можно дать три ответа: через главный вход, из других отделений и из операционной.
Однажды к нам привезли целую команду детей-регбистов: игрок противников решил пошутить и добавил ментоловую растирку для мышц в карри, который все ели после матча.
Отделение неотложной помощи неофициально считается главным входом больницы. Туда попадают пациенты, которых привезла дорожная или воздушная скорая помощь, а также те, кто добрался туда самостоятельно. Пациентов, которых признали критически больными после измерения их пульса, кровяного давления и степени сознания, направляют в зону ресусцитации (в России это – противошоковая палата. – Прим. науч. ред.), расположенную там же, в отделении неотложной помощи. В этой зоне есть индивидуальные области для пациентов, оптимально оборудованные для эффективной и оперативной помощи тем, кто находится в самом тяжелом состоянии. Там есть запас лекарств, необходимое оборудование для подключения к системе жизнеобеспечения и множество обученных сотрудников, готовых спасать жизни. Это похоже на миниатюрное отделение реанимации, но только пациенты проводят там лишь короткое время. Врачи, которые специализируются именно на этом этапе работы с пациентами, называются специалистами по ресусцитации[3]. Другие врачи-реаниматологи приходят в эту зону, когда за ними закрепляют критически больных пациентов.
Реаниматологи – эксперты в решении проблем, они вынуждены думать на ходу.
Как реаниматолог-консультант я сразу распознаю шифры, которые мигают на моем поцарапанном пейджере время от времени. При виде шифра 915 я чувствую, как активизируются мои надпочечники, даже когда я спокойно сижу в местном пабе в десяти километрах от больницы. Этот номер закреплен за зоной ресусцитации, в которой может произойти – и ежедневно происходит – что угодно. Часто это самый волнующий и захватывающий момент работы с пациентами, когда они, покрытые грязью и кровью, прибывают из внешнего мира. На этом этапе мы не обладаем о них практически никакой информацией.
Если паникуете вы, то паникуют и они, и все остальные. Паника еще никогда не помогала спасти жизнь. Когда я захожу в красные двери, не зная, что ждет меня впереди, я мысленно репетирую действия в самых страшных ситуациях, а затем делаю медленный глубокий вдох и создаю видимость спокойствия, хотя внутри меня все кипит. Я стараюсь создавать островки порядка в море хаоса. Реаниматологи часто помогают стабилизировать состояние пациента на раннем этапе развития болезни, поставить правильный диагноз, составить краткосрочный план и определить, необходимо ли направить его в отделение реанимации. Только когда море спокойно, пациенты могут безопасно перейти на следующий этап их пути по отделению реанимации и интенсивной терапии.
Большинство неверно принятых решений в медицине связано с тем, что человеческому мозгу проще опираться на чужое мнение или прошлый опыт.
Около трети моих пациентов поступают в реанимацию напрямую из других больничных отделений, то есть через «боковую дверь». Они проводят дни, недели и даже месяцы в больнице, прежде чем их состояние ухудшается настолько, что они начинают нуждаться в интенсивной терапии. Работа с пациентом из другого отделения значительно отличается от работы с больным из зоны ресусцитации. Когда меня вызывают в незнакомую палату, я использую специальную технику, чтобы сразу распознать критически больного пациента. Я ищу взглядом кровать, скрытую за занавеской. В пространстве между полом и тканью я вижу ноги многочисленных медсестер и врачей. Одни ноги стоят спокойно, пока их обладатели просто наблюдают за пациентом, в то время как другие торопливо шагают из стороны в сторону. Приближаясь, я слышу писк больничных мониторов. Когда я заглядываю за занавеску, детали, переданные мне ранее, сливаются с открывшейся передо мной картиной, и мне требуется принять решение, полагаясь на интуицию.
Когда мне сообщают о пациенте из другого отделения, мне передают о нем большой объем информации: результаты многочисленных обследований, рентгеновские снимки, записи из карты и, что самое неприятное, мнение других. Удивительно, но большинство неверно принятых решений связаны вовсе не с глупостью или некомпетентностью, а с особенностями человеческого мышления. Когда мы сталкиваемся с нехваткой времени, большим объемом информации, сложностью и неопределенностью, наш мозг видит несколько возможных путей. Часто он прибегает к эвристике (продуктивное мышление) и, чтобы избежать глубокого процесса мышления, опирается на прошлый опыт, мнение других и решения, которые помогают нам чувствовать себя лучше. Когда наши древние предки сталкивались в жаркой саванне со стадом антилоп гну, эта особенность мышления могла спасти им жизнь, однако при работе с критически больными пациентами она спасению жизней не способствует.
Когда коллега сообщает мне, что у пациента через три дня после серьезной операции развилась одышка из-за тяжелой инфекции, я инстинктивно хочу ему поверить. Изучаю результаты анализов крови, подсознательно сосредотачиваясь на тех, которые подтверждают уже сделанное мной предположение. Я помню лицо последнего пациента, поступившего к нам из той же палаты и умершего из-за тяжелой послеоперационной инфекции, и обещаю себе, что на этот раз все будет иначе. Мой мозг примата доволен, но мое критическое мышление – нет. Я не могу позволить желанию пойти простым путем взять надо мной верх. Я нуждаюсь в том, чтобы интуиция и опыт предупредили меня о решениях, которые собирается принять мое второе я. Мне приходится вернуться к началу, хорошо все обдумать, не терять логики и спросить себя: «Вдруг проблема не в этом?» Если я этого не сделаю, то не пойму, что у пациента нет никакой инфекции. В действительности у него сильное внутреннее кровотечение. Антибиотики и аппарат искусственной вентиляции легких определенно не помогут. Пациенту нужен хирург, способный это кровотечение остановить. Я все еще могу быть голым приматом, но, к счастью, развитие реаниматологии как специальности сопровождалось заимствованием некоторых положений когнитивистики (познания), благодаря чему мы теперь лучше осведомлены о присущих человеку недостатках.
Я совершал множество ошибок, однако я не такой уж плохой врач. Я обычный человек, работающий в необычном окружении. Большинство ошибок, которые совершаются в медицине, не связаны с дефицитом знаний или навыков. Раньше я боялся не распознать какую-нибудь редкую болезнь или сделать серьезную процедурную оплошность. Я никогда с этим не сталкивался. Теперь я знаю, что ошибки, которые совершал раньше и, вероятно, совершу в будущем, были и будут простыми и предсказуемыми. Такие же вы можете сделать завтра во время похода по магазинам, разговора с друзьями или управления автомобилем. Вы сделаете выводы, основанные на эвристике, которая является неотъемлемой частью человеческого разума. Часто эти выводы правильны, но они вполне могут оказаться ошибочными. Ища ключи от дома, вы трижды осмотрите одно и то же место в полной уверенности, что оставили их там. Вы можете прийти в магазин и забыть купить то, за чем вы шли туда в первую очередь. Но жизнь, несмотря на это, продолжится.
2
Химическое название аспирина.
3
Ресусцитация – появление признаков жизни без восстановления сознания (начальный этап реанимации).