Страница 28 из 30
Вторичная аменорея
На долю вторичной гипоталамо-гипофизарной аменореи приходится 80 %, поэтому сначала давайте обсудим именно ее.
До 52 % случаев вторичной аменореи обусловлены нарушениями в работе гипоталамуса и гипофиза, половина из них приходится на так называемую ФГА.
Это состояние, при котором нарушается секреция ГнРГ, гормона гипоталамуса, что приводит к снижению выделения гипофизом ЛГ и ФСГ, управляющих работой яичников. В результате отсутствуют нормальные рост и развитие фолликулов, отмечается низкий уровень эстрадиола, не происходит достаточного повышения ЛГ в середине цикла – все это приводит к отсутствию овуляции и, как следствие, менструаций.
В 100 % случаев женщина способна сама ответить на этот вопрос.
Причинами ФГА являются расстройства пищевого поведения (в частности, нервная анорексия), сильный психологический стресс, дефицит или резкая потеря массы тела, чрезмерные изнуряющие физические нагрузки, некоторые системные заболевания (например, сахарный диабет 1-го типа, целиакия), острые состояния (инфаркт миокарда, ожоги), редко очевидную причину ФГА установить не удается.
И чаще всего, когда на прием приходит женщина с жалобами на отсутствие месячных в течение последнего времени, на вопрос, были ли у нее какие-то стрессы или похудение, я слышу утвердительный ответ.
«У меня умер дорогой мне человек», «я пережила развод», «я за три месяца похудела на …килограмм», «у меня были соревнования, я интенсивно готовилась, не ела, не спала» и т. д.
Чаще всего это спортсмены, женщины тонкой душевной организации или люди, переживающие личные стрессы на работе или в семье.
К сожалению, все это очень значимо влияет на менструальный цикл, и это не выдумки, и сила удара может быть сокрушительной.
В последние годы отмечена тенденция к увеличению процента психогенных аменорей, особенно среди девочек-подростков и молодых женщин. Примерно у 44,3 % подростков с вторичной аменореей установлена связь гипоталамической формы аменореи (то есть ФГА) и психоэмоционального стресса.
Известно, что в формировании ФГА играет роль не только количество принимаемой пищи, но и ее состав. Так, исследователи отмечают, что при одинаковой суточной калорийности девушки с ФГА получали на 50 % меньше жиров, составляющих всего 16 % калорий, и больше углеводов по сравнению со здоровыми.
Поскольку нет органического повреждения структур головного мозга (травма, ожог, облучение и пр.), состояние является потенциально обратимым после устранения провоцирующего фактора, то есть после нормализации питания, веса, эмоционального состояния и пр.
Важно отметить, что для установления данного диагноза сначала необходимо исключить все остальные причины вторичной аменореи, в том числе связанные с нарушением работы гипоталамуса и/или гипофиза, но уже в результате наличия структурных нарушений. К таковым относятся опухоли гипоталамо-гипофизарной области, наиболее распространенные из них – киста кармана Ратке и гормонально-активные аденомы гипофиза (пролактинома, соматотропинома, кортикотропинома и, крайне редко, тиреотропинома); инфильтративные процессы в гипоталамусе и/или гипофизе (аутоиммунный гипофизит, саркоидоз, туберкулез); кровоизлияния в гипофиз (в том числе послеродовое – синдром Шиена (Шихана)); облучение, оперативное лечение и травма данной области. Перечисленные патологии исключаются и в последующем и при необходимости наблюдаются эндокринологом.
Исследование гипофизарных гормонов подтверждает все подозрения и позволяет установить диагноз.
Для пациенток с ФГА характерны низкий или в нижнем диапазоне нормальных значений уровень ЛГ, нормальный или, по крайней мере, выше, чем ЛГ, уровень ФСГ, эстрадиол менее 50 нг/мл (иногда и менее 10 нг/мл) и прогестерон менее 1 нг/мл. Поскольку аменорея вторичная, овариальный резерв сохранен, то есть в яичниках есть яйцеклетки, но яичники не работают, потому что никто не стимулирует их это делать.
Сложность ФГА заключается не в диагностике, а в лечении, поскольку эффективность его не прогнозируема.
Женщинам с установленным диагнозом рекомендуется устранить провоцирующий фактор аменореи, то есть увеличить массу тела, снизить интенсивность физических нагрузок и/или прибегнуть к помощи психотерапевта. В одном из исследований было показано, что масса тела, необходимая для восстановления менструаций, была на 2,0 кг выше той, при которой они прекратились. Для возобновления менструации может потребоваться не менее 6–12 месяцев стабильно нормального веса.
Но, к сожалению, менструации могут и вовсе не восстановиться. Прогноз для восстановления менструального цикла более благоприятный у женщин с установленной причиной ФГА в сравнении с ФГА неясной этиологии – 71 и 29 % соответственно.
Велико влияние когнитивной поведенческой терапии, то есть недостаточно просто «наесть» килограммы, надо изменить образ мышления, устранить причину нарушенного пищевого поведения, приобрести совершенно иное внутреннее эмоциональное состояние.
Нужно ждать около 6–12 месяцев, прежде чем начинать вмешиваться с гормональной терапией.
У женщины есть год для сеансов с психотерапевтом, набора веса, организации правильного режима сна и бодрствования, решения всех эмоциональных и физических проблем.
Никакие, слышите, никакие лекарственные/гормональные препараты не показаны.
Не могут быть рекомендованы КОК. В ситуации с ФГА они могут сделать еще хуже, потому что они еще больше подавляют и так угнетенную функцию гипоталамуса и гипофиза. Кроме того, они не влияют на минеральную плотность костей, в связи с этим ни в каких рекомендациях не фигурируют.
Если попытки изменить пищевое поведение, психоэмоциональное состояние, уровень физической активности не возымели успеха, прошел год и менструации так и не восстановились, то целесообразно рассмотрение заместительной терапии эстрогеном, прежде всего для здоровья костей.
Необходимо понимать, что это не лечение ФГА, а симптоматическая терапия эстрогенами, которые находятся в дефиците.
Добиться излечения ФГА можно, но это происходит самостоятельно, силами самого организма и образа жизни.
Нет никаких конкретных препаратов для лечения ФГА, которые могли бы воздействовать на первопричину, и прогноз на будущее часто невозможно составить.
Восстановление функции либо происходит самостоятельно при нормализации образа жизни и питания, либо не происходит, и тогда восполняют дефицит эстрогенов.
Один из главных вопросов, волнующих женщин, наряду с восстановлением менструального цикла, – это возможность планирования и наступления беременности в будущем. К счастью, это возможно.
При наличии репродуктивных планов может быть предложена стимуляция овуляции либо антиэстрогенами (летрозол, кломифена цитрат), но для этого уровень эстрогенов в крови должен быть достаточным, либо аналогами гонадотропинов (иногда в сочетании с рилизинг-гормонами).
Однако проводить индукцию овуляции следует лишь после достижения стабильно нормальной массы тела из-за повышенного риска потери плода, рождения детей с малым весом для гестационного возраста, преждевременных родов и кесарева сечения вследствие дефицита массы тела матери.
Если в результате стимуляции овуляции беременность не наступает, предлагается ЭКО.
Первичная аменорея
Первичная гипоталамо-гипофизарная аменорея встречается гораздо реже и обычно является следствием генетической или анатомической аномалии. В этой ситуации просто не начинаются менструации в подростковом возрасте, их никогда не было и нет по сей день.
Тем не менее все причины вторичной аменореи могут также приводить и к первичной. Изолированный дефицит ГнРГ связан с генетической мутацией, встречаемость среди женщин – 1 из 125 000; крайне редко может проявляться вторичной аменореей. К менее распространенным причинам относятся пороки развития гипоталамо-гипофизарной области и иные, ранее обсужденные в данной теме.