Страница 13 из 14
Телеконсультация может быть проведена лишь при адекватности дистанционного и очного общения пациента с врачом. Существует мировая практика, когда телеконсультации проводятся с ориентацией на перечень определенных состояний, при которых ни пациент, ни врач-консультант не подвергаются ненужному риску.
«фейковый хирург» vs «фейковый пациент»
Неотъемлемая особенность мира цифровых технологий – это виртуальность. В интернете можно создать множество виртуальных личностей, используя сервисы электронной почты, разные социальные медиа и графические редакторы. Так называемые фейковые аккаунты, или боты, уже стали настоящим бичом средств массовой информации и политики, вынудив правительства многих стран принять законы, ограничивающие анонимность в сети. Множество пользователей социальных сетей, форумов и публичных чатов используют псевдонимы, выдуманные данные о поле и возрасте, какие угодно изображения вместо личных фотографий. Это реальность цифрового мира, и философствовать на эту тему мы не будем. Проблема состоит в том, что подобная виртуальность для медицины недопустима. Вы бы хотели, чтобы вас прооперировал «фейковый хирург» без диплома? Вряд ли… А как можно призвать к ответственности доктора, если его настоящая личность скрыта? Но ситуация полностью аналогична и для пациента.
Если больной обращается за телеконсультацией и оплачивает эту услугу самостоятельно, то дистанционное взаимодействие может проходить анонимно. Если же услуга оказывается в рамках системы обязательного медицинского страхования (по полису ОМС), то идентификация пациента обязательна. В целом, если посмотреть на международный опыт, наблюдается абсолютно четкая тенденция – полный отказ от анонимных телеконсультаций. При этом теряется серьезное преимущество: комфорт для пациента скрытно обратиться за советом в ситуации, вызывающей стеснение. Но врачи и юристы телемедицинских сервисов ставят во главу угла безопасность пациента.
При анонимной телеконсультации невозможно обеспечить преемственность медицинской помощи (об этом важном компоненте мы еще поговорим), а значит, ее качество будет низким, а риски – высокими.
Таким образом, при телемедицинском консультировании и пациент, и врач должны быть идентифицированы, а личность врача к тому же удостоверяется квалифицированной электронной подписью. Согласно Федеральному закону «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ идентификация и аутентификация участников дистанционного взаимодействия осуществляется с помощью информационной системы «Государственные услуги». Поправки в отечественное законодательство о телемедицинских технологиях внесены недавно. На момент написания книги развитие нормативных и технических вопросов интеграции телемедицинских сервисов и системы «Государственные услуги» еще продолжается…
При телекоммуникации и врач, и пациент должны быть корректно идентифицированы при помощи системы «Государственные услуги», а личность врача, кроме того, удостоверена личной электронной подписью. Конечно, это не вполне комфортно с точки зрения невозможности анонимного обращения к врачу с деликатной проблемой, но безопасность, безусловно, важнее. Цена вопроса – жизнь пациента и репутация врача.
Телемедицинское обследование
При первичной телеконсультации основным способом получения информации для врача является беседа с пациентом.
Конечно, современные технологии предоставляют неограниченные возможности для обмена аудио-, видео- и фотоматериалами.
Однако в соответствии с принятыми международными практиками любые материалы (видео- и фотографии симптомов, проявлений болезни, результаты измерений домашним тонометром или глюкометром и т. д.), самостоятельно направляемые пациентом, рассматриваются как вторичные и имеющие высокие риски относительно диагностической ценности. Их использование не запрещено и не исключено. Более того, в ряде случаев обязательно: например, без передачи изображений места болезни крайне проблематично получить консультацию дерматолога. Тем не менее такие данные – это вторичный элемент телемедицинского обследования. Это объясняется тем, что врач несет ответственность – и юридическую, и моральную, и профессиональную – за предоставленные им рекомендации. Следовательно, рекомендации должны базироваться на полностью достоверных данных. Беседа с пациентом – это достоверные данные, которые во время телеконсультации с юридической точки зрения еще и протоколируются. С фотографиями или результатами измерений ситуация иная:
1) получить правильное, диагностически значимое изображение проявлений болезни достаточно сложно. Существуют даже специальные правила цифровой фотосъемки, и мы еще поговорим о них. Не владеющий нужными навыками пациент, скорее всего, пришлет неточное, искаженное изображение. Конечно, сделает он это непредумышленно, но для формирования диагностической концепции такое фото будет бесполезно, а может, даже и вредно;
2) может ли врач быть уверен, что данное изображение принадлежит именно пациенту, обратившемуся за телеконсультацией? Пожалуй, только в одном случае: если на фотографии есть лицо больного. Причин, по которым пациент прислал чужое фото, может быть несколько: ошибка, глупый розыгрыш, попытка затеять судебную тяжбу… А если за консультацией обратился человек с, увы, психическими расстройствами? Доктор понимает подобные риски, поэтому присланные изображения для него всегда вторичны. Этим доктор-профессионал снижает риски и повышает качество рекомендаций, которые он дает пациенту. Указанные риски касаются как врача (ошибочные назначения), так и пациента (ошибка с фото). В обеих ситуациях будет сформирована ложная диагностическая концепция, последствия очевидны. Такая же ситуация с передачей результатов измерений, сделанных домашними приборами. Подготовленный читатель возразит: а как же телемониторинг? Действительно, дистанционное наблюдение за состоянием здоровья – это особая форма применения телемедицины, очень широко используемая во всем мире и отличающаяся очень высокой эффективностью. Однако дистанционный мониторинг – это медицинская услуга, которая совершается по особым правилам и после специальной подготовки. Прежде всего пациента обучают использовать диагностические приборы (тонометр, глюкометр, домашний электрокардиограф и т. д.) правильным образом, ведь наличие прибора еще не гарантирует правильность его использования. Для обмена данными используется специальная медицинская информационная система, исключающая искажения или утрату части информации по техническим причинам. Наконец, мониторинг – это именно длительное наблюдение, в процессе которого те или иные показатели здоровья оцениваются в динамике. Это очень важно для правильной диагностики. Например, мужчине 30 лет измерили кровяное давление и получили цифры 160/100. Что это? Гипертоническая болезнь и требуется срочное лечение? Вовсе не обязательно. Вполне возможно, что он только что выполнил тяжелое физическое упражнение или принял алкоголь. А вот если ему проводить измерения в течение недели с частотой минимум 2 раза в день, то можно увидеть динамику показателей артериального давления и четко понять, что это: гипертония или просто обычная, нормальная реакция организма на нагрузку. То есть результаты однократных измерений, передаваемые во время первичных телеконсультаций, для врача малоинформативны.
Для телеконсультации может понадобиться фотография:
• документа (выписки из истории болезни, заключения врача, анализов и т. д.);
• прозрачной пленки (рентгенограмма);
• места болезни.
Проще всего с документами – текстом или рисунками (схемами, графиками) на бумаге. Любой современный смартфон позволит сделать вполне качественную фотокопию. Главное, чтобы было хорошее освещение (лучше положить документ на подоконник – ровный дневной свет оптимален) и резкость.
С прозрачными пленками сложнее. Прежде всего скажем, что рентгенограммы, компьютерные и магнитно-резонансные томограммы мы категорически не рекомендуем фотографировать. В домашних условиях получить качественную фотокопию практически невозможно. В диагностическом отделении больницы результаты этих исследований сохраняются в виде компьютерных файлов особого формата – так называемый DICOM ([дайком]). Небольшая оговорка: результаты томографии всегда есть в цифровом виде, рентгенографии – не всегда. После выполнения томографии просите у врача копию результатов исследования в электронном виде. Впрочем, в большинстве больниц их выдают в обязательном порядке на CD- или DVD-дисках. Именно DICOM-файлы и следует отправлять врачу при необходимости.
Внимание! Здесь надо помнить о безопасности и конфиденциальности. Дело в том, что DICOM-файл обязательно содержит персональные данные пациента. Как минимум имя, фамилию, дату рождения, а также дату исследования, название больницы, может быть, и номер карты пациента. Удалить эти данные в домашних условиях посредством обычной компьютерной техники не получится. Для процедуры анонимизации (деперсонализации) нужно специальное программное обеспечение. Именно его используют врачи, когда результаты томографии анализируются в рамках научных исследований или для обучения медицинского «искусственного интеллекта». Но это профессиональные программы, недоступные пользователям вне больниц. Таким образом, при отправке DICOM-файлов врачу необходимо понимать риски безопасности, так как персональные данные пациента будут передаваться по открытым каналам связи. Вместе с тем мы рекомендуем придерживаться прагматичного подхода: в большинстве случаев вопросы здоровья куда важнее потенциальной угрозы. А персональные данные любого человека куда более уязвимы благодаря социальным сетям, нежели телеконсультациям и файлам DICOM. Впрочем, решение – за пациентом и его законными представителями.
Обычную рентгенограмму можно попробовать оцифровать, хотя определенная потеря качества (а значит, и диагностической ценности для врача!) будет все равно. Основные правила здесь следующие.
1. Рентгенограмму нужно фотографировать в проходящем свете. Вспомните, в больнице обычно врач размещает снимки на матовом светящемся экране – негатоскопе. В домашних условиях единственная ему альтернатива – это обычное окно. Постарайтесь поместить рентгенограмму на участок стекла, фон за которым – небо без прямых солнечных лучей. Фоном ни в коем случае не должно быть солнце, желательно также избегать деревьев.
2. Обязательно отключите вспышку.
3. Фотокамеру надо центрировать относительно рентгенограммы. Оптимальное расстояние до объекта – 40–60 см.
4. Помните, что обычно на рентгенограмме есть имя пациента и дата проведения исследования. Здесь мы снова возвращаемся к проблеме персональных данных. Можно попробовать сделать фотоснимок так, чтобы текст не попал в кадр, либо использовать функцию «обрезка», которая есть в фотоприложениях любого смартфона или компьютера. Помните, что самостоятельное редактирование и пересохранение файла с рентгенограммой, скорее всего, еще больше ухудшит ее качество.
5. Используйте максимальный размер изображения, если настройки смартфона позволяют его менять. В любом случае минимально допустимый размер – 1024×768 пикселей.
6. Обязательно проверьте результат фотосъемки; при необходимости сравните с оригиналом: изображение должно быть без пятна от вспышки (не забыли отключить?) и иметь хорошую резкость.
7. Если резкость плохая, то надо переснять, при этом увеличив или уменьшив расстояние от камеры до объекта съемки.
8. Если, невзирая на все усилия, качество фотоснимка остается плохим, попробуйте режим макросъемки (но тоже без вспышки!).
9. Обязательно сделайте несколько фотографий, выберите из них 2–3 наилучшие и отправляйте их врачу (да-да, пусть снимков будет несколько, это увеличит шансы на приемлемый результат).
Внимание! Настаиваем: фотосъемка рентгенограмм крайне нежелательна и может применяться только в исключительных ситуациях. Для передачи результатов лучевых исследований нужно использовать файлы в формате DICOM, при этом помня о том, что в них содержатся персональные данные пациента.
Фотосъемка места болезни – куда более распространенная ситуация. Сыпь, образования на коже и слизистых оболочках, деформации, патологическое изменение цвета кожи и т. д. – огромное количество разных симптомов куда проще показать, чем рассказывать о них. То же касается ран, ожогов и иных травм, но в данном случае телемедицина – не метод! Немедленно обращайтесь к врачу лично!
1. Подготовка-1. Помимо фотокамеры или смартфона, понадобятся материал (ткань, картон) для фона и настольная лампа с обычной лампочкой, дающей «желтый» свет. Если есть возможность установить камеру на штатив – замечательно! Это избавит от проблемы дрожания рук.
2. Подготовка-2. Перед съемкой с места болезни необходимо снять одежду, аксессуары (например, часы, цепочки и т. д.). Максимально убрать кремы, мази, красящие антисептики. Если допустимо – снять повязку (но только при разрешении врача и при условии, что вновь сами сможете сделать новую).
3. Освещение. Идеальный вариант – это непрямой дневной свет (снова вспоминаем про подоконник). Единственный альтернативный вариант – это настольная лампа, дающая теплый «желтый» свет. Лампы дневного света, флуоресцентное, галогеновое освещение, «холодный свет» для медицинской цифровой фотосъемки категорически не используются. Они очень сильно меняют цвет кожных покровов: вы рискуете отправить врачу фотографию, которая будет похожа на снимок зомби зеленовато-синюшного цвета. Излишняя бледность, синюшность и т. д. введут врача в заблуждение. Даже если доктор будет знать или догадается, что съемка была при неправильном освещении, это не развеет его сомнения. А вдруг цианоз действительно есть? Что означает бледность и серость – погрешности съемки или ишемию? Одним словом, для фотографирования в медицинских целях всегда используйте естественный непрямой дневной свет или искусственный «желтый», теплый свет.