Страница 2 из 3
В основе нарушения процессов коагуляции у онкологических больных лежит гиперпродукция важного участника свертывания крови – так называемого тканевого фактора, основного инициатора внешнего пути свертывания. При этом постоянный выброс микрочастиц, несущих тканевой фактор, из опухолевых клеток имеет решающее значение не только для образования тромба, но и прогрессирования роста новообразования. Опухолевые клетки активируют коагуляционный каскад или систему фибринолиза, создавая условия для дальнейшего своего распространения, стимуляции ангиогенеза, повышения сосудистой проницаемости, что, в свою очередь, способствует метастазированию опухоли [7].
Венозный стаз у онкологических больных часто вызван не только ограничением их подвижности на терминальных стадиях опухолевого процесса. Замедление кровотока может быть вызвано компрессией сосудов опухолью или ее метастазами. В некоторых ситуациях к такому состоянию приводит внутрисосудистое распространение опухоли, как например, тромб-метастаз при раке почки, который «растет» в просвете почечной вены и может, через нижнюю полую вену, достигать правого предсердия. В тех венах, устья которых перекрывает такой тромб, возникает стаз крови. В запущенных случаях, у больных с асцитом, жидкость оказывает давление на магистральные вены забрюшинного пространства и, особенно, подвздошные вены, просвет которых уменьшается, что повышает сопротивление для оттока крови из нижних конечностей. Повышенное сопротивление вызывает расширение вен с одномоментным падением скорости кровотока в них.
Обобщая вышесказанное, следует сделать вывод, что у всех онкологических больных естественным образом возникает тромбофилия. Последний термин для многих – своего рода «помойная яма», в которую клиницисты иногда сваливают все случаи ВТЭО, причины которых для них неочевидны. Существует множество определений тромбофилии, и само это количество говорит об отсутствие однозначного единого понимания данного состояния. Если отбросить всякого рода терминологическое пустословие, то в «сухом остатке» тромбофилию можно определить как повышенную склонность организма к внутрисосудистому свертыванию крови, обусловленную нарушением регуляторных механизмов системы гемостаза или изменением свойств отдельных ее звеньев. Можно упростить: тромбофилия понижает порог возникновения тромбоза у конкретного пациента (рис. 5). Те воздействия, которые у обычного человека переносятся незаметно, у онкологического больного могут спровоцировать тромбоз. Например, незначительная травма, авиаперелет, посещение парилки/сауны и тп. В результате получается, что суть тромбофилии (любой) – это всегда снижение порога для тромбообразования при воздействии внешних факторов. Необходимо понимать, что эти самые внешние факторы (и чаще всего так и бывает) могут быть случайными. В системе гемостаза ежесекундно миллионы молекул образуют миллиарды очень сложных взаимодействий. Иногда в этих взаимодействиях случаются сбои. Случайным образом возникший внешний фактор, очень слабый сам по себе, но воздействующий во время этого сбоя через длинную или короткую цепь взаимодействий может привести к катастрофе. Здесь будет уместно вспомнить «эффект бабочки» – незначительное влияние на систему может иметь большие и непредсказуемые последствия, в том числе и совершенно в другом месте. Автор этого термина, американский метеоролог из Массачусетского технологического института Эдвард Лоренц (1917–2008) так описывал этот эффект: бабочка, взмахивающая крыльями в Айове, может вызвать лавину эффектов, которые могут достигнуть высшей точки в виде урагана где-нибудь в Индонезии.
Рис. 5. Понятие порога для тромбообразования – суть тромбофилии. У больных злокачественными новообразованиями он всегда снижается.
Важнейшим свойством «эффекта бабочки» является то, что ретроспективно невозможно отследить это самое «толчковое» событие и его связь со случившейся катастрофой. Таким образом, как правило не удается найти истинную причину ВТЭО у конкретного больного. Поэтому, говоря о причинах, мы волей-неволей перескакиваем на факторы риска.
2. Факторы риска ВТЭО у онкологических больных
Когда речь заходит о рак-ассоциированном тромбозе, прежде всего нужно понимать, что под словом «рак» скрывается большая и довольно разношерстная группа заболеваний. Самый высокий риск для пациента в отношении развития ВТЭО несут рак поджелудочной железы (8,1 %), почек (5,6 %), яичников (5,6 %), легких (5,1 %), желудка (4,9 %). В онкогематологии наивысшая частота ВТЭО имеется у больных миеломой (5,0 %), неходжкинской лимфомой (4,8 %), лимфогранулематозом (болезнью Ходжкина – 4,6 %) [8]. Апогей в значениях риска ВТЭО достигают пациенты с нейтропенией. Рак мочевого пузыря, напротив, характеризуется низким риском развития ВТЭО, частота которых колеблется в районе 1 %. Относительно низкие риски ВТЭО также имеют пациенты с раком молочной железы и простаты (рис. 6).
На сегодняшний день не вызывает сомнений, что хирургия, химиотерапия, гормональная терапия, антиангиогенные препараты, иммуномодулирующие агенты, препараты, стимулирующие эритропоэз, переливания крови и катетеры в центральных венах значительно повышают риск ВТЭО. Хирургическое вмешательство является хорошо известным фактором риска для венозного тромбоза, как у онкологических, так и у «неопухолевых» пациентов. Риск ВТЭО в онкохирургии повышен при крупных операциях по поводу ЗНО, длительных инвазивных процедурах (продолжительностью более 30 минут), выраженной распространённости опухолевого процесса, а также при наличии дополнительных факторов риска (пожилой возраст, длительная анестезия, продолжительная обездвиженность после операции, ВТЭО в анамнезе и другие). Имеются данные, что у больных раком риск развития тромбоза вен в течение 90 дней после операции в два раза выше, чем у пациентов без рака. Частота развития тромбозов у пациентов, получающих химиотерапию высока и колеблется от 11 % до 20 % [3].
Рис. 6. Объединенные показатели заболеваемости (на 1000 человеко-лет) венозных тромбозов по типам рака. Были включены только исследования с началом наблюдения во время диагностики рака. Числа в скобках относятся к количеству исследований, которые внесли вклад в объединенную оценку. Адаптировано из [3].
Кроме того, риск ВТЭО может быть повышен за счет наличия факторов, не связанных с наличием ЗНО и его лечением. Сюда относятся: инсульт и/или паралич/парез нижних конечностей; выраженная сократительная дисфункция миокарда (особенно с хронической сердечной недостаточностью III–IV функциональных классов по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца – NYHA); тяжёлые заболевания лёгких (особенно с выраженной дыхательной недостаточностью, искусственной вентиляцией лёгких); сепсис; острая инфекция (пневмония, инфекция мочевыводящих путей и др.); сдавление вен (например, синдром Мея-Тернера); возраст >40 лет (с увеличением возраста риск растёт); постельный режим (более 3 суток), длительное положение сидя (например, авиаперелет или нахождение за рулем), длительная иммобилизации после операции; применение пероральных контрацептивов, содержащих эстрогены, или гормональная заместительная терапия; нефротический синдром; ожирение; ВТЭО в анамнезе; варикозное расширение вен нижних конечностей; беременность и ближайший (до 6 недель) послеродовый период; большие операции по поводу интеркуррентных заболеваний; общая анестезия (риск выше, чем при нейроаксиальной); наличие послеоперационных инфекционных осложнений; дегидратация (в том числе при посещении парилки/сауны или употребления алкоголя).
Конец ознакомительного фрагмента.
Текст предоставлен ООО «ЛитРес».
Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на ЛитРес.