Страница 6 из 25
Приведенный случай представляет интерес по нескольким причинам: во-первых, обращает на себя внимание атипичность расстройств восприятия, которые достаточно сложно классифицировать, во-вторых, неясна нозологическая принадлежность выявленных нарушений и, в-третьих, несомненно значим и необычен механизм взаимовлияния мировоззренческих установок пациентки в условиях атмосферы пропагандирования нетрадиционных экстрасенсорных способов терапии и психотического уровня психических нарушений.
Выявляющиеся у больной Г. психопатологические феномены можно оценивать в нескольких плоскостях. Либо в клинической картине заболевания присутствуют «галлюцинации при закрытых глазах» или «галлюцинации внушенные», либо эти расстройства неверно трактовать как галлюцинации, а следует признать, что это – сенсориализованные, визуализированные представления, так называемые «галлюцинации воображения» Дюпре. Своеобразие приведенного случая заключается в доминировании психотического (по степени дезорганизации деятельности) синдрома – зрительных феноменов (галлюциноза?), возникшего вслед за психическим (эмоционально значимым) воздействием информации об экстрасенсорике. В литературе существуют указания на сходные феномены, например, «мнимовосприятия» умерших людей, однако подобные расстройства, как правило, носят нестойкий характер, и зрительные образы воспринимаются при открытых глазах и при сохранении критического отношения к ним. До настоящего времени дискутируется вопрос о психогенных галлюцинозах, и большинство авторов отрицают подобный механизм психогенеза. Своеобразием случая больной Г. является и характер психических нарушений. Ядром их служат зрительные образы, возникающие только при закрытых глазах, несущие ощущение «сделанности» (прошедшие путь от произвольных до непроизвольных), имеющие экстрапроекцию и не сопровождающиеся критическим отношением больной («псевдогаллюцинации при закрытых глазах» по терминологии М. И. Рыбальского). Зрительные образы оказывают влияние на поведение больной и ее интерпретацию ситуации, которая носит неадекватный характер. В эмоциональной сфере у больной выявляется выраженный тревожно-депрессивный синдром, взаимосвязь которого со зрительными образами имеет двоякую направленность (от аффективной обусловленности и ожидания галлюцинаций до эмоциональной реакции на их появление).
Наиболее трудным для диагностической оценки является ассоциативный процесс, в частности, убежденность больной в воздействии на нее экстрасенсорным способом (по клиническим параметрам сходная с синдромом Кандинского – Клерамбо). Однако этот критерий на настоящем этапе развития общества не может считаться убедительным для диагностического процесса в психиатрии. Социологические исследования указывают, что 42 % населения «верят в возможность передавать и принимать мысли на расстоянии».
Как показывают экспериментально-психологические исследования, с одной стороны, нет оснований говорить о шизофренических нарушениях мышления больной, с другой – не отмечается выраженных ассоциативных расстройств органического типа. Неадекватность оценки происходящего затрагивает лишь узкую, субъективно значимую (в большей степени мировоззренческую) сторону жизни больной – представления о возможности излечения болезней на расстоянии с помощью экстрасенсорного воздействия. Рассмотрение приведенного случая с традиционных для психиатрии клинических позиций наталкивается на ряд непреодолимых преград, не позволяющих достоверно квалифицировать синдромологию наблюдаемой картины.
Анализ клинической картины позволяет предполагать, что случай с пациенткой Г. отражает редкое (но, возможно, имеющее большие перспективы к распространению) психическое состояние, генез которого, возможно, кроется в психотерапевтическом воздействии мистической информации при экспансии мифологического мышления в обществе.
Принцип-альтернатива «нозос – патос» позволяет трактовать любой психопатологический феномен в системе координат, использующей понятия болезни (нозос) и патологии (патос). Под первым в психиатрии подразумевают болезненный процесс, динамическое, текущее образование; под вторым – патологическое состояние, стойкие изменения, результат патологических процессов или порок, отклонение развития.
Наблюдаемый диагностом психопатологический феномен в соответствии с этим принципом должен трактоваться либо как имеющий нозологическую специфичность с болезненным механизмом возникновения и развития, обладающий тенденцией к изменениям, прогредиентности, эволюции или регрессу; либо как патологическое образование, не склонное к каким-то существенным трансформациям, не имеющее этиологических факторов и патогенетических механизмов в медицинском смысле этих терминов, а также обладающее свойствами устойчивости, резистентности, стабильности.
Нозос и патос являются крайними (патологическими) вариантами различных по своей сути процессов или спектров. Так, нозос располагается в спектре «здоровье – болезнь», а патос в спектре «норма – патология». При этом в рамках каждого из них разнятся составные части спектра (рисунок 1).
Рисунок 1. Динамика нозоса и патоса в психиатрии
Приведенные спектры отличаются друг от друга как отдельными этапами, так и характером взаимоотношений между ними. По мнению Ю. С. Савенко, спектр «норма – патология» носит характер континуума, наблюдаются плавные переходы от одного состояния к другому. В то время как спектр «здоровье – болезнь» не является континуумом и можно отметить ступенеобразность переходов. Вследствие этого, с позиции феноменологического подхода, переход между непсихотическим и психотическим этапами носит качественный (скачкообразный) характер, вследствие чего «вчувствоваться в психоз» невозможно.
Два приведенных спектра отражают современные представления о характере взаимосвязи нормы и здоровья. Понятие здоровой деятельности, здорового самочувствия, здорового поведения значительно шире, богаче и разнообразнее, чем понятие нормального. Здоровье определяется как состояние полного физического, умственного и социального благополучия и основывается на субъективном ощущении здоровья, вследствие чего его диапазон расширяется. Норма же в медицине определяется как оптимум функционирования и развития организма и личности, оценка которого требует объективного (насколько это возможно) и сравнительного подходов. По данным некоторых исследователей-психиатров, норма составляет лишь одну треть здоровья. Условно это соотношение можно определить так: человек признается здоровым, но «ненормальным», т. е. субъективно он не испытывает никаких болезненных проявлений, отмечает комфортность собственного самочувствия (полное благополучие), но при этом объективно отмечается отклонение от оптимума функционирования. В соматической медицине проблема болезнь – патология не стоит столь остро, как в психиатрии, где оценка состояния пациента имеет социально значимое звучание.
К нозосу относят болезненные процессы и состояния, такие как шизофрения, биполярное аффективное расстройство, инволюционные, сосудистые, инфекционные и иные психозы; к патосу – в первую очередь, расстройства личности, дефектные состояния, аномалии развития.
Альтернатива «реакция – состояние – развитие» является одной из важных при феноменологическом анализе психического состояния обследуемого. Она позволяет ввести в этот анализ параметры стимула и реакции, внешнего и внутреннего. При этом оценка психологического феномена или психопатологического симптома строится на основании оценки конгруэнтности или неконгруэнтности приведенных параметров. Этот принцип-альтернатива, так же как другие, позволяет использовать многомерный подход, что дает возможность корректно подойти к ответу на многие диагностические вопросы. К примеру, как можно оценить в традиционных общемедицинских категориях болезни – здоровья следующее наблюдение: у ребенка на фоне повышенной температуры, вызванной инфекционным заболеванием, возник впервые в жизни развернутый судорожный припадок, который впоследствии в течение полугода не повторялся. Позволительно ли назвать состояние ребенка болезненным, диагностировать эпилепсию и ответить на вопрос, здоров он или болен, нуждается в назначении антиконвульсантов или не нуждается?