Страница 4 из 25
Два следующих принципа феноменологического подхода к диагностике могут быть обозначены как принцип беспристрастности и точности описания, а также принцип контекстуальности. Принцип беспристрастности и точности описания клинического феномена заключается в требовании исключить любые личностные (присущие диагносту) субъективные отношения, направленные на высказывания обследуемого, избежать субъективной их переработки на основании собственного жизненного опыта, морально-нравственных установок и прочих оценочных категорий. Точность описания требует тщательности в подборе слов и терминов для описания состояния наблюдаемого человека. Особенно важным в описании становится контекстуальность наблюдаемого феномена, т. е. его описание в контексте времени и пространства – создание своеобразных «фигуры и фона». Принцип контекстуальности подразумевает, что феномен не существует изолированно, а является частью общего восприятия и понимания человеком окружающего мира и самого себя. В этом отношении контекстуальность позволяет определить место и меру осознания проводимого человеком феномена. Психиатрические истории болезни изобилуют выражениями типа: «у больного печальное, скорбное выражение лица», «пациент ведет себя неадекватно, груб с медицинским персоналом, гневлив», «больной переоценивает свои способности». Они приводятся врачом зачастую в качестве «доказательства» наличия психопатологической симптоматики, дезадаптивных, болезненных проявлений. Однако эти обоснования теряют вес в связи с тем, что приводятся изолированно, вне контекста ситуации, вызвавшей психические феномены. Печальное, скорбное выражение лица в палате психиатрической лечебницы может быть расценено как нормальная реакция человека на госпитализацию, а печальное, скорбное выражение лица при встрече после разлуки с любимым человеком несет иную смысловую нагрузку. Грубость человека при любезном с ним обращении в рядовой ситуации по крайней мере неадекватна, а грубость пациента, насильственно помещаемого санитарами в психиатрический стационар, может быть вполне адекватной. Анализ переоценки испытуемым собственных способностей нуждается в экспериментальном и документальном подтверждении, в противном случае возникает законный вопрос: «А судьи кто?» Нередки в традиционных историях болезни и преувеличения (сверхобобщения), которые могут приводить к недоразумениям при их интерпретации. К примеру, высказывание «Больной Ч. постоянно, где бы ни находился, теребил свои половые органы» вызывает сомнение в истинности и точности наблюдения. Налицо неудачный художественно-литературный прием, который может привести к неправильному диагностическому анализу психического состояния пациента. В этом отношении показательным является пример, приводившийся психиатром Рюмке, с таким психологическим феноменом, как плач. Охарактеризовать и описать его как будто бы несложно, но без реального контекста описание теряет смысл. Можно описать плач как раздражение слезных желез, как признак слабости («ты слишком большой, чтобы плакать»), как реакцию на несчастье или на счастливое событие («слезы радости»). И каждый раз эффект-понимание может оказаться разным. В феноменологии должен существовать не плач сам по себе, а «плач, потому что…».
Показателен пример с традиционным для психиатрии доказательством отсутствия астенического синдрома. Как правило, психиатр-диагност противопоставляет «ипохондрическим» жалобам пациента на быструю утомляемость такое обоснование, как «астении нет, поскольку тот два часа беседовал, врач уже утомился, а он свеж и бодр и мог бы проговорить еще столько же времени». С точки зрения феноменологического подхода упускается из виду масса параметров, которые могли бы быть существенными для иного понимания этого феномена. Например, больной мог быть заинтересован в разговоре, слушателе, т. е. астеническая утомляемость блокировалась подкрепленной положительными эмоциями мотивацией.
Существенна также историко-культуральная контекстуальность. Диагностическая оценка убежденности в факте энергетического вампиризма, экстрасенсорного воздействия невозможна без культурологического контекста. Вне его она теряет смысл.
1.2. Диагностические принципы-альтернативы
В целях преодоления естественных трудностей, стоящих на пути диагностического процесса, разработан набор принципов-альтернатив. В его основании заложен постулат феноменологического подхода в психиатрии: каждое целостное индивидуальное психическое переживание человека (феномен) должно рассматриваться как многозначное, позволяющее понимать и объяснять его как в категориях психопатологических, так и психологических. Практически не существует психических переживаний человека, которые могут быть однозначно и априорно причислены к рангу симптомов, так же как и признанными абсолютно адекватными.
Можно выделить несколько подобных принципов-альтернатив: болезнь – личность, нозос – патос, реакция – состояние – развитие, психотическое – непсихотическое, экзогенное – эндогенное – психогенное, дефект – выздоровление – хронификация, адаптация – дезадаптация, негативное – позитивное, компенсация – декомпенсация, фаза – приступ – эпизод, ремиссия— рецидив – интермиссия, тотальность – парциальность, типичность – атипичность, патогенное – патопластическое, симуляция – диссимуляция – агравация.
Перечисленные принципы-альтернативы способствуют обоснованию многомерного подхода к оценке психического состояния человека взамен примитивной одномерной оценки в координатах больной – здоровый (нормальный – ненормальный). К примеру, пациент, перенесший приступ шизофрении, в одномерной системе координат должен быть признан либо больным, либо здоровым. Но на практике сам вопрос не может быть поставлен столь однозначно. В многомерной системе координат оценка состояния пациента, перенесшего шизофренический приступ, будет складываться из иных категорий. Состояние «отсутствия активных симптомов шизофрении» может быть обозначено как одна из альтернативных характеристик «дефект— выздоровление – хронификация», «ремиссия – рецидив – интермиссия», «адаптация – дезадаптация», «компенсация – декомпенсация» и «позитивное – негативное».
Можно ли назвать дефект здоровьем, или его вернее отнести к болезненным проявлениям? Для диагноста так вопрос не формулируется, поскольку он не может иметь однозначного ответа. Дефект и есть дефект. Так же как и, впрочем, иные вышеперечисленные параметры, например, негативная симптоматика.
Далее будут приведены наиболее известные диагностические принципы-альтернативы и проанализированы клинические параметры, позволяющие производить выбор одного из альтернативных критериев оценки психической деятельности.
Принцип «болезнь – личность» является основополагающим в диагностическом феноменологически ориентированном процессе. Он предопределяет подход к любому психологическому феномену с двух альтернативных сторон: либо наблюдаемый феномен является психопатологическим симптомом (признаком психической болезни), либо он является признаком личностных особенностей, например, мировоззрения человека, традиционного для его этноса, культурной или религиозной группы стереотипом поведения.
Особенно ярко альтернатива «болезнь – личность» может быть продемонстрирована на примере такого феномена, как убежденность в чем-либо, которую можно представить в виде альтернативы «бред – мировоззрение», «бред – суеверие». Как известно, бред – это ложное умозаключение, не поддающееся коррекции и возникающее на болезненной основе. Однако столь распространенное определение бреда наталкивается на серьезные сложности при проведении дифференциации между бредом и иными идеями, суждениями, умозаключениями, не поддающимися коррекции. Например, религиозная идея в представлении атеиста может быть признана ложной и не поддающейся коррекции, т. е. атеисту не разубедить верующего. Следует ли из этого факта, что вера – это бред? Критерий болезненной основы в данном случае ничего не дает для дифференциации, поскольку непонятно, как определить болезненную основу, если еще не произведен диагностический поиск, не выяснено, имеются ли симптомы болезни. С другой стороны, близкой по значению к вышеприведенному определению следует признать дефиницию мировоззрения. Мировоззрение – система принципов, взглядов, ценностей, идеалов и убеждений, определяющих направление деятельности и отношение к деятельности отдельного человека, социальной группы или общества в целом. Где же граница между религиозным убеждением как мировоззренческой системой и бредовыми идеями?