Страница 13 из 14
Вот этот красный рефлекс детский доктор и выявляет при осмотре. Он светит в глаз офтальмоскопом (я чаще отоскопом свечу и в рот, и в уши, просто он всегда под рукой; но отоскоп дает слабый свет, и если красный зрачок не получается высмотреть, лучше затемнить кабинет и взять в руки офтальмоскоп) и пытается увидеть красный рефлекс; если вдруг не увидит, скорее всего, это потребует направления ребенка к окулисту.
Если вы педиатр, пожалуйста, заведите себе привычку смотреть всем детям красный рефлекс глаз (особенно важно в первые месяцы жизни), делайте это автоматически, как отоскопию или осмотр зева.
Если вы родитель, имейте настороженность на «разноцветные глаза на фотографиях» и, если замечаете такое, сообщите об этом вашему врачу и покажите подозрительные фотографии. Есть даже программы для смартфонов, которые делают это автоматически и напоминают родителям.
Обморозил щечки: когда лечение не требуется
Есть такие болезни, о которых надо знать только одно: их НЕ НАДО лечить, они пройдут сами. И я ни за что не стал бы о них писать (есть более важные и интересные темы), если бы не видел, как часто коллеги не могут поставить верный диагноз и пугают родителей там, где должны успокаивать, и как часто нарушается принцип «Лечение не должно быть тяжелее болезни».
Вот к таким болезням и относится холодовой панникулит. Он обычно возникает у пухлых малышей от одного до четырех лет чаще всего в подкожной жировой клетчатке щек после прогулки на морозе, и в народе называется «обморозил щечки». Но его запросто можно вызвать и в любом другом месте, где есть скопление подкожного жира, у ребенка любого возраста или у женщин с ожирением (у мужчин бывает редко), например чрезмерно долгим прикладыванием пузыря со льдом.
Суть болезни «холодовой панникулит» – в плотном слабоболезненном инфильтрате в глубине жировой клетчатки, а также в гиперемии (покраснении) и/или синяке (посинении) кожи строго над этим инфильтратом.
В большинстве случаев проходит сам за пару недель, реже – за несколько месяцев. Все это время его можно героически «лечить» чем угодно, и когда он сам пройдет, смело и торжественно приписывать выздоровление применявшемуся лекарству/методу (сарказм).
Вообще, панникулиты – это разнородная группа заболеваний с очень разными причинами, но одинаковыми проявлениями в виде узлов асептического воспаления в подкожной клетчатке. Наиболее известным и распространенным панникулитом является узловатая эритема (см. соответствующую главу в этой книге). Любой панникулит может потребовать дообследования и исключения опасных причин и сочетанных заболеваний; любой, кроме холодового, так как короткий сбор анамнеза позволяет быстро и недвусмысленно определить причину этого панникулита.
…Недавно приходил маленький ребенок, который заболел чуть более недели назад. В глубине «второго подбородка» у него образовалось локальное крупное (более 3–4 см в длину) уплотнение, а над ним – яркая, стойкая, насыщенно-бордового цвета гиперемия. На этом месте кожа не прикрывалась одеждой во время прогулок. Мама связала это с погрешностью в диете малыша и аллергией. Вызванная скорая (!), не собрав толком анамнез, назвала это отеком Квинке и вкатила преднизолон в попу (!!), а наблюдавший ребенка эту неделю (!!!) участковый педиатр подтвердил диагноз (маме такая ошибка простительна, сотрудникам скорой, в целом, тоже: у них не было возможности оценить динамику, но для педиатра это грубая и глупая ошибка), назначил гипоаллергенную диету, адвантан местно, антигистаминные внутрь и запугал мать последствиями и рецидивами отека Квинке. Уплотнение и гиперемия держались без динамики пять дней, ничем не беспокоили малыша, но сильно пугали маму, а от проводимого лечения не было никакого эффекта. Затем началась медленная положительная динамика, и к моменту моего осмотра (восьмой день болезни) гиперемия прошла, инфильтрат оставался менее 1 см в диаметре.
Теперь не только мама, но и вы знаете, что все проведенное «лечение» было неверным и напрасным, ребенок скоро поправится, и единственный совет, который должна была услышать мама: прикрывать впредь этот участок тела теплой тканью.
Пузырьки на ладонях и ступнях: как лечат дисгидротическую экзему
Я часто ставлю этот диагноз. От одного до пяти таких детей в месяц ко мне приходят. Причем после дерматологов, что самое неприятное; заболевание довольно устойчиво к терапии, в том числе стероидными мазями, и, не получив ни облегчения, ни вразумительных объяснений на вопрос «что это?» от дерматолога, пациенты ищут врача дальше.
Сегодня опять такие приходили, дисгидротическая экзема (ДЭ) + эксфолиативный кератолиз (ЭК) (эти две кожные болезни – лучшие друзья; по моим ощущениям, не менее чем в трети случаев они возникают у пациента одновременно). Полез искать печатные образовательные материалы родителям на руки про ЭК, быстро нашел (распечатал свой старый пост из блога), а вот про ДЭ не нашел на русском ничего, даже в трех моих кожных атласах нет ни слова, пришлось распечатывать англоязычную статью, благо мама знает язык. Короче, необходимость в главе о ДЭ назрела.
Что такое дисгидротическая экзема?
Dyshidrotic eczema, или vesicular hand dermatitis (пузырьковый дерматит рук/ног) – это особый вид дерматита, проявляющийся образованием везикул (мелких пузырьков) или пузырей/булл (крупных пузырьков) под толстым эпидермисом кистей или стоп.
Кто этим болеет?
ДЭ поражает чаще всего молодых взрослых, чаще женщин, чем мужчин. Однако болезнь может проявляться почти в любом возрасте. Многие пациенты сообщают о наличии у себя врожденной особенности: повышенной потливости ладоней и стоп. В половине случаев у заболевших или у их ближайших родственников есть атопический дерматит.
Что вызывает ДЭ
Дисгидротическая экзема имеет множество причин, для ее возникновения необходима их комбинация. Чаще других провоцирующим фактором является повышенное потоотделение, поэтому вспышки часто возникают во время жаркой погоды, при избыточном контакте конечностей с влагой или после эмоционального стресса. К другим триггерам относятся:
✗ генетическая предрасположенность;
✗ контакт с раздражителями (моющие средства, грязная вода, растворители для красок и т. д.) и трение;
✗ контактная аллергия на никель и другие аллергены;
✗ кожные грибковые инфекции;
✗ побочные реакции на лекарственные препараты, чаще всего на терапию иммуноглобулинами.
Каковы симптомы ДЭ?
Дисгидротическая экзема проявляет себя образованием глубоких пузырьков с плотной покрышкой на ладонях и подошвах. Они вызывают сильный зуд и/или ощущение жжения. Со временем они вскрываются, мокнут, подсыхают с или без образования корочек, а затем на этом месте кожа становится красной, сухой и может покрываться болезненными трещинами.
Каковы осложнения ДЭ?
Основным осложнением ДЭ является вторичная бактериальная инфекция кожи, вызванная золотистым стафилококком и/или пиогенными стрептококками; она проявляется резким усилением боли, отека и образованием гнойничковых элементов на тех местах, где ранее были пузырьки ДЭ. Это выглядит и лечится почти так же, как импетиго.
Если такие поражения возникают на дистальной (самой дальней) фаланге пальца, рядом с ногтем, это может привести к паронихии и его дистрофическим изменениям.