Страница 21 из 24
2) четкая связь расстройств с вегетативными дисфункциями и патологией сна;
3) большое влияние психогенных факторов на возникновение болезни;
4) выявление в большинстве случаев минимальной дисфункции мозга (МДМ) – органической составляющей, способствующей развитию болезни;
5) сохранение больными критического отношения к своему состоянию.
Вместе с тем при пограничных состояниях отсутствуют психотическая симптоматика, нарастающее слабоумие и личностные изменения, характерные для эндогенных психических заболеваний (например, для шизофрении) [Алесандровский 2000].
Н. В. Вострокнутов, дополняя вышеназванные признаки пограничных психических расстройств, отмечает, что на современном этапе их клинико-психопатологические особенности у детей характеризуются рядом признаков, которые отражают возрастную психопатологическую предпочтительность симптомообразования. Эти признаки следующие:
– отсутствие психических расстройств психотического уровня;
– преобладание психических расстройств функционально-динамического типа, в том числе реакций дезадаптации, астенических и аффективных расстройств;
– сочетание расстройств функционально-динамического типа с нарушениями возрастного психического развития в виде задержанного личностного (личностная незрелость, инфантилизм) или собственно психического развития, включая легкие когнитивные расстройства;
– органические эмоционально-лабильные астенические расстройства в сочетании с парциальными формами задержанного развития высших корковых функций и легкими когнитивными нарушениями (исключая органические расстройства личности, постэнцефалопатический, постконтузионный синдромы);
– отсутствие устойчивых форм критического отношения к особенностям своего состояния и поведения в силу личностной незрелости ребенка [Вострокрутов, Шалимов, Новикова 2011].
Не следует также забывать, что резидуально-органические поражения головного мозга являются одним из наиболее важных факторов в развитии неврозов, психопатий, в возникновении эпилепсии; они нередко изменяют классическое течение шизофрении. Тенденция к увеличению доли резидуальных нервно-психических расстройств в противовес невротическим (заикание, тики, энурез, энкопрез, нарушения сна, поведенческие и эмоциональные нарушения) явно прослеживается в последние десятилетия [Самуэльс 1997; Александровский 2000; Бадалян 2000].
Трансформация отдельных психопатологических феноменов, характерных для болезненных проявлений невротического уровня, определяет многообразие клинических форм и вариантов рассматриваемых расстройств. При этом обоснованно разделение на невротические нарушения (возникших под влиянием психогенных факторов, которые и определяют их течение и исход) и неврозоподобные расстройства в структуре психических, нервных, соматических болезней, при которых преобладающее место в возникновении и течении симптоматики принадлежит эндогенным и соматогенным факторам. И при невротических, и при неврозоподобных расстройствах имеются достаточно выраженные клинические проявления, позволяющие дифференцировать их в рамках отдельных нозологических состояний (например, тики, энурез, энкопрез, заикание, нарушения сна, гиперактивность).
Ю. А. Александровский, говоря о многообразии этиопатогенетических факторов и особенностей проявления и течения пограничных психических расстройств, относит к ним различные клинические формы и варианты невротических реакций, реактивные состояния, неврозы, патологические развития личности, психопатии, а также широкий круг неврозо- и психопатоподобных расстройств при соматических, неврологических и других заболеваниях. Он отмечает: «В современной Международной классификации психических и поведенческих расстройств (МКБ-10) пограничные психические расстройства рассматриваются главным образом в разделах F4 (“Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства”), F5 (“Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами”), F6 («Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых») и некоторых других. В число пограничных состояний, с нашей точки зрения, не следует включать эндогенные психические заболевания (в том числе их мягкие, латентные формы, такие, например, как вялотекущая шизофрения и др.), на определенных этапах течения которых преобладают и даже определяют клиническое состояние неврозо- и психопатоподобные расстройства, в значительной мере имитирующие основные формы и варианты собственно пограничных состояний. Однако в этих случаях эндогенный процесс протекает по своим собственным закономерностям, отличным от клинико-психопатологических механизмов, характерных для всех пограничных форм психических расстройств. Неврозо- и психопатоподобные нарушения, будучи наименее специфическими психопатологическими проявлениями, нередко могут отражать динамику более сложных по своей структуре психических заболеваний, протекающих с характерной для них симптоматикой и вызывающих те или иные личностные изменения…
Пограничные состояния объединяют группу расстройств, характеризуемых главным образом преобладанием проявлений так называемого невротического уровня нарушений психической деятельности.
Уровни психических расстройств могут анализироваться с различных точек зрения – философской, социальной, психологической, эволюционной, патогенетической, клинической и т. д. Своеобразие психопатологических проявлений при различных психических заболеваниях послужило основанием для разработки общепатологической концепции регистров психических расстройств (Кронфельд А. С., 1940; Гуревич М. О., 1945; Снежневский А. В., 1960; Рохлин Л. Л., 1971, и др.; Носhе, 1912; Specht G., 1917; Kraepelin E., 1920; Ewald G., 1921; Bostroem A., 1926). Согласно этой концепции, психические нарушения, определяющие пограничные формы психических расстройств, имеют по сравнению с другой психопатологией наиболее ограниченный диапазон болезненных проявлений. Учитывая включения в число “пограничных” многочисленных групп больных, прежде всего с психогенно обусловленными невротическими нарушениями и личностными декомпенсациями, а также с невротическими нарушениями, неврозоподобными и психопатоподобными расстройствами при соматических, неврологических и других заболеваниях, многие исследователи нередко обозначают их как пограничные нервно-психические или психоневрологические расстройства. При такого рода терминологическом сочетании “психические” нарушения как бы “разбавляются” неврологическими расстройствами, более “престижными” для ряда больных и их родственников, чем реально существующие психопатологические проявления. В этом же следует искать объяснение стремления называть врача, занимающегося пограничной психиатрией, “психоневрологом”, лукаво скрывая при этом или отодвигая на второй план его психиатрическую компетенцию. Корни подобной терминологической “подделки” заключены в существовавшем длительное время социальном нигилизме в отношении к психиатрии и боязни больных с пограничными формами психических расстройств и их родственников постановки их на соответствующий учет в психиатрическом диспансере» [Александровский 2000].
О. В. Кербиков (1907–1965), известный советский психиатр, академик АМН СССР, имя которого присвоено Московской загородной психиатрической больнице в Добрынихе, говорил о том, что одной из отличительных особенностей «малой», пограничной психиатрии является нечеткость границ между отдельными клиническими формами, которые «не столько разъединяют, сколько соединяют» [Кербиков 1971]. В. Я. Семке пишет: «В широком спектре пограничных нервно-психических расстройств им (Кербиковым) выделены самые различные по тяжести, длительности и устойчивости клинических проявлений невротические и психопатические состояния, среди которых особо важное значение для ранней диагностики и профилактики имеет описание преневротических и препсихопатических состояний (Кербиков О. В., 1960, 1962). Вместе с тем существующие классификации пограничных нервно-психических расстройств, по справедливому замечанию Г. К. Ушакова (1978), настолько пестры и фрагментарны, что ни одна из них не может служить основой для единой систематики. Б. Д. Карвасарский (1980) считает, что разработка классификации с учетом не только клинических особенностей, но и этиопатогенетических механизмов в их биологических, психологических и социальных аспектах представляет задачу будущего. С этим положением можно согласиться лишь частично: решать данную задачу надо уже сейчас, поскольку систематика и патология пограничных состояний помогают выработке теоретических конструкций (в частности, выяснению сложных причинно-следственных взаимосвязей), осуществлению лечебно-диагностических мероприятий (прежде всего в аспекте массовой диспансеризации населения), оптимизации реабилитационных программ, позволяющих сократить сроки и повысить качество социотерапевтических вмешательств» [Семке 1988].