Страница 6 из 10
♦ Кожные вены (и совсем мелкие, диаметром до 3–4 мм, подкожные вены). Расширение этих сосудов – это те самые «сеточки» и «звездочки», которые раздражают многих женщин как косметический дефект. Других проблем с этими венами не бывает, пожалуй, за одним исключением, о котором я расскажу в главе про «сеточки».
♦ Подкожные вены. Их нетромботическая болезнь – это варикоз, варикозное расширение. Он может быть первичным, как самостоятельное заболевание, и такой варикоз мы называем варикозной болезнью, а может быть вторичным, когда проблема в главных (глубоких) венах ноги вызывает перегрузку и вторичное расширение поверхностных, подкожных вен. Их тромботическое поражение – это тромбофлебит, или тромбоз поверхностных вен. Сейчас второй термин считается более корректным и правильным.
♦ Глубокие вены. Варикозу они не подвержены, нетромботическая болезнь глубоких вен – это врожденные аномалии развития, которые лежат за рамками нашей темы, и локальные расширения глубоких вен (аневризмы) – очень редкое явление, которое не каждый флеболог встречает в своей практике, даже посмотрев десятки тысяч пациентов. Тромботическое поражение – тромбоз глубоких вен – не столь редкое и весьма опасное своими последствиями состояние. Именно тромбоз глубоких вен является одной из основных причин довольно широко известного и опасного осложнения – тромбоэмболии легочных артерий, когда часть тромба отрывается и с током крови перемещается через сердце в малый круг кровообращения (подробнее мы говорили об этом в начале книги, в разделе «Анатомия»).
Клиническое и прогностическое (к каким последствиям приведет болезнь в будущем) значение заболеваний вен в общем и целом увеличивается от группы кожных вен к глубоким, что соответствует их значению в оттоке крови от конечности. Расширение кожных вен (телангиэктазы и ретикулярные вены, ТАЭ и РВ) – это проблема косметическая. Расширение подкожных (варикоз) может снижать качество жизни за счет неприятных «венозных» симптомов, может осложняться тромбозами (тромбофлебит, или тромбоз поверхностных вен), чревато развитием хронической венозной недостаточности, вплоть до формирования венозных язв. Так же и с тромботическими поражениями. Очевидно, что тромбоз одной из тысяч поверхностных вен на общий отток совершенно не повлияет, а тромб из мелкой вены, даже если сможет мигрировать в легочные артерии, не перекроет крупного и важного для жизни сосуда. Напротив, проблемы в крупной глубокой вене в верхней трети бедра, по которой оттекает практически вся кровь от конечности, неминуемо немедленно отразятся на ее состоянии, а отрыв тромба из большой вены может привести к драматическим последствиям.
ХЗВ и ХВН. Венозная абракадабра
Болезни вен можно разделить на острые и хронические. Острые – это тромбозы. Хронические заболевания вен (ХЗВ) – это расширение кожных вен (телангиэктазы и ретикулярные вены), расширение подкожных вен (варикоз) и последствия тромбоза глубоких вен, так называемый посттромботический синдром (посттромботическая болезнь). Кстати, нередко я сталкиваюсь с путаницей даже во врачебных заключениях. ХЗВ – это хронические заболевания вен, в том числе «сеточки». А ХВН – это хроническая венозная недостаточность, минимальное проявление которой – отек, а развернутые – трофические расстройства. То есть можно иметь какие-то формы ХЗВ, даже серьезные, в виде выраженного варикоза – и не иметь ХВН. Можно годами и десятилетиями жить с варикозными венами, а ХВН так и не разовьется. Вместе с тем ХВН – это уже осложнение течения хронического заболевания вен, его крайняя форма, когда компенсаторные механизмы исчерпаны и возможны тяжелые последствия для здоровья в целом. И одна из задач лечения ХЗВ – это предотвращение формирования ХВН.
В международной флебологии на сегодняшний день общепринятой является классификация хронических заболеваний вен CEAP. Сейчас мы научимся понимать ту абракадабру, которую иногда пишут в диагнозах современные флебологи. Для чего? Для того, чтобы с одного взгляда распознать некомпетентность. Как это сделать – в конце этой главы.
Классификация очень проста. CEAP – это первые буквы 4 разделов.
Раздел С (clinical class, клинический класс) – ключевой. Он показывает нам и тип нарушений, и степень их выраженности, то есть клинический статус пациента.
С0 – заболевания вен нет
С1 – телеангиэктазии или ретикулярные вены («сеточки» и «звездочки»)
С2 – варикозные вены
С3 – отек (имеется в виду венозный отек)
С4 – трофические изменения кожи и подкожных тканей a – гиперпигментация и/или варикозная экзема b – липодерматосклероз и/или белая атрофия кожи
С5 – зажившая венозная язва
С6 – открытая (активная) венозная язва
Раздел E (etiology, этиология, происхождение заболевания): Ec – врожденное заболевание (это врожденные пороки развития), Ep – первичное заболевание (это в первую очередь обычный варикоз), Es – вторичное заболевание (например, венозный тромбоз, вторичный варикоз), En – не удается установить этиологический фактор.
Раздел A (anatomy, локализация): As – поверхностные вены, Ap – перфорантные вены, Ad – глубокие вены, An – изменения не выявлены.
Раздел P (pathophysiology, патофизиология): Pr – рефлюкс (патологический ток крови), Po – окклюзия (закупорка тромбом или рубцовыми тканями), Pr, o – сочетание рефлюкса и окклюзии, Pn – не удается выявить изменения в венозной системе.
В разделе P основные венозные сегменты на ногах пронумерованы числами от 1 до 18. Например, большая подкожная вена на бедре – 2, на голени – 3, а малая подкожная вена – 4.
Один из самых распространенных вариантов варикоза с несостоятельностью большой подкожной вены до уровня колена и узлами на голени, без отеков и более серьезных проявлений венозной недостаточности будет выглядеть в кодировке CEAP так: C2 Ep As Pr 2 (C2 – есть варикоз, Ep – это самостоятельное, первичное заболевание, т. е. обычный варикоз, As – вовлечены поверхностные вены, Pr 2 – выявлен рефлюкс по большой подкожной вене на бедре). В кодировке есть расширения и дополнения, но суть описывается представленной записью. Более того, быстро охарактеризовать клинический статус пациента можно, просто указав класс С. С1 – это «сеточки», косметика. С2 – варикоз. С4 – это тяжелые трофические расстройства.
Как видно, проявления венозной недостаточности (ХВН) начинаются с С3. С отека. Если есть варикозное расширение вен, сопровождающееся венозным отеком, – мы пишем С2,3. Но С2 – это варикоз без венозной недостаточности. Поэтому нелепо выглядят заключения, в которых написано: «хроническая венозная недостаточность С2 по CEAP». Звучит очень научно, но показывает некомпетентность автора.
«Сеточки» и «звездочки»
Рассмотрим подробнее описанные в прошлой главе три группы сосудов и наиболее распространенные их заболевания.
Распространенность и значение для здоровья. «Сеточки» и варикоз
Расширение кожных вен нижних конечностей – «сеточки» и «звездочки», а в медицине – ретикулярные вены и телангиэктазы (РВ и ТАЭ) – очень массовый феномен. Если начать придирчиво рассматривать ноги всем подряд, то мы обнаружим колоссальную распространенность расширения кожных вен в популяции. Конечно, степень выраженности будет очень разная. У кого-то уже в подростковом возрасте мы увидим обилие телангиэктазов, а кто-то доживает до пожилых лет, с трудом заработав себе пару «паучков». Но у большинства – найдем, по крайней мере в европеоидной расе.
РВ и ТАЭ практически безвредны. То есть они не приводят к каким-то осложнениям, не являются признаком каких-то заболеваний внутренних органов, не являются стадией варикозной болезни. Количественно их может становиться больше, но качественно они не переходят в настоящее варикозное расширение вен.
В оригинале термин «телангиэктаз» пишется telangiectasis. В русскоязычной литературе и в разговоре мы обычно используем немного другое написание и произношение – телЕангиоэктаз. Просто так удобнее, хотя основа термина – не «теле», а греческое «телос» – конец, конечный сегмент. То есть дословно термин «телангиэктаз» можно перевести как «расширение конечной части сосуда». Хотя телангиэктазы не самая «конечная» часть сосудистой системы, к которой можно отнести капилляры, но весьма к ней близка, что этим термином и подчеркивается.