Страница 4 из 9
Ставил А. Кемпиньский и вопросы, связанные с автономией больного, с принятием им самостоятельного решения. При этом он рассматривал больного как «живой самоуправляемый организм», сложную систему и был против каких-либо форм принуждения.
Одной из трудноразрешимых проблем взаимоотношений больного и врача А. Кемпиньский [17] считал наличие в каждом человеке стремления давать оценку другим людям. По его мнению, сформулированное еще в Евангелии требование не судить другого, трудно осуществимо, поскольку люди очень часто прибегают к подобного рода оценкам своих «подсудимых»: добрые – злые, умные – глупые, симпатичные – неприятные и т. п. Благодаря этому, констатирует автор, «возможной становится основная ориентация в окружающем мире; по отношению к одним, обозначенным знаком плюс, можно приблизиться, а перед другими, со знаком минус, необходимо перейти на другую сторону при встрече с ними или же вести борьбу» [там же, с. 322].
Обосновывая неизбежность подобного рода оценочных суждений («трудно даже после многих лет психиатрической практики подавить в себе дремлющее глубоко в человеке стремление к осуждению»), А. Кемпиньский все же замечает, что «врач не судья и не его дело судить больного и его способы поведения и переживания и оценивать их как добрые или злые. Он может оценить их вредность для здоровья пациента, что, однако, мало помогает» [там же, с. 323–324]. По мнению автора, если в большой психиатрии врач понимает, что во всем виновата болезнь, и больной в этом случае не несет ответственности, то в работе с невротиками (в малой психиатрии) «с этим настроением надо бороться, не допускать к себе негативных оценок больного, несмотря на то что до некоторой степени он отвечает за появление своих патологических состояний. Эта борьба с поставлением оценки и осуждением, а потому и с негативным отношением к больному и приводит к утомлению, какое появляется при контактах с больными неврозами» [там же]. Автор считает, что уход от позиции судьи возможен лишь тогда, когда врач лучше ознакомится с историей жизни пациента, войдет в мир его переживаний.
А. Кемпиньский рассматривает и другие важные проблемы этико-деонтологического характера. Это, например, проблема оптимального уровня активности специалиста в области психического здоровья (что связано, на наш взгляд, с его возможным профессиональным выгоранием). Автор утверждает, что слишком большая активность врача, его желание быстрее устранить симптомы болезни, изменить структуру личности больного не приводит к немедленным результатам. Чем более активен врач, тем сильнее растет сопротивление пациента, тем менее эффективным становится лечение. В результате специалист прилагает много усилий, а видимого результата не наблюдается, или улучшение может наступить вне зависимости от его стараний. А. Кемпиньский недвусмысленно высказывается о том, что врач должен трезво относиться к своим возможностям, понимать, что он не всесилен и что он не может изменить характер, внутренние переживания или внешнюю ситуацию больного. Единственное, что он может делать, по мнению автора, – это сочувствовать больному, понимать его переживания, пытаться их как-то рационально упорядочить. «Такой отказ от активности труден для каждого человека. Нужна большая внутренняя дисциплина, чтобы удержаться от охоты действия, хотя бы речевого, чтобы не судить больного, не давать ему советов, не осуждать его ни одним жестом нетерпения. Умение слушать – большое искусство. Нужно не только сдерживать охоту действия, но и напрягать внимание, чтобы суметь прочесть, что больной хочет сказать, чтобы все время создавать образ его жизни, видеть его в прошлом и настоящем, а также и будущем времени» [17, с. 321].
1. Как вы поняли, что такое деонтология? Каким образом она связана с профессиональной этикой врача?
2. Чьи высказывания о профессии врача приводит В. Е. Рожнов?
3. Что утверждает в своей статье В. Н. Цапкин? В какой степени вы согласны с ним?
4. Кем был А. Кемпиньский и какие этико-деонтологические аспекты в работе психиатра он затрагивал?
5. Что писал А. Кемпиньский об извечном стремлении людей судить друг друга, давать оценку другому человеку?
6. Какое отношение это стремление имеет к этическим проблемам?
7. Что утверждал А. Кемпиньский относительно излишней активности психотерапевта/психиатра, его желания быстрее вылечить больного?
8. В чем исследователь усматривал опасность такого рвения?
9. Почему размышления А. Кемпиньского о профессии психиатра, этико-деонтологических аспектах его работы можно охарактеризовать как экзистенциальные?
10. Чем А. Кемпиньский объясняет неспособность врача проникнуть во внутренний мир больного, понять его?
Глава 2
Этические принципы и нормы в профессиональной деятельности психолога
2.1. Этические аспекты в работе специалистов в области психического здоровья
2.1.1. Проблема профессиональных границ и этические нормы
Проблема профессиональных границ и этических норм интенсивно разрабатывалась в русле психоаналитического и психотерапевтического знания, чтобы затем стать объяснительным принципом в любых ситуациях оказания психологической или врачебной помощи. Вот почему далее будет представлен обзор наиболее важных работ, посвященных данной проблематике.
Обращение к психоанализу вполне закономерно, поскольку причины многих этических нарушений, по мнению исследователей, связаны с такими базовыми психоаналитическими понятиями, как «перенос», «контрперенос». Для лучшего понимания дальнейшего материала следует привести хотя бы самые упрощенные определения данных явлений. Перенос (трансфер) проявляется у пациента в работе с психологом или психотерапевтом в искаженной форме восприятия последнего. Он воспринимается не только как психотерапевт, специалист, но и как значимая фигура из прошлого пациента (отец, мать, друг, возлюбленная и т. п.), пробуждая, вновь повторяя существовавшие когда-то фантазии, чувства, ожидания, желания, относящиеся к этому человеку. Терапевт, вступая во взаимодействие с клиентом, также не свободен от подобного переживания, в том числе и от «отклика» на перенос пациента, что и получило название «контрперенос». В норме контрперенос может плохо отслеживаться самим психологом (быть ему недоступен напрямую), поскольку он гораздо слабее, чем перенос пациента.
В русле психоанализа и психоаналитической терапии были наиболее четко и полно сформулированы этические правила, получившие свое закрепление в кодексе Американской психологической ассоциации и Американской психоаналитической ассоциации. Однако путь к осознанию того, что допустимо в работе психолога, психотерапевта, а что является этически неприемлемым, не был таким уж простым и легким. Потребовались годы, чтобы избавиться от ряда неправильных воззрений, осмелиться критиковать выдающихся представителей психоанализа и сформулировать базовые этические принципы. Далее мы подробно остановимся на том, как это происходило, приводя конкретные примеры и их интерпретацию самими же психоаналитиками.
Начнем с того, что этические проблемы в современной психотерапии и психоанализе принято рассматривать в русле более широкой темы – «нарушения границ» [8; 59; 60; 62; 63; 65; 66; 67; 69 и мн. др.].
Наиболее значимый вклад в изучение заявленной проблемы сделали в своей монографии (впервые опубликованной в США в 1995 г.) известные американские психоаналитики Глен Габбард и Эва Лестер [8]. Г. Габбард – наиболее авторитетный исследователь в данной области, постоянно анализирующий процессы, обусловливающие появление новых этических проблем в работе психоаналитика или психотерапевта. Так, в одном из своих интервью [61] Г. Габбард размышляет о том, что мир изменился. С вхождением в нашу жизнь новых средств коммуникации меняется и психоанализ. Пациенты общаются с психоаналитиком по электронной почте, договариваясь о встрече, высылают свои сновидения по электронной почте. Они разыскивают на просторах Интернета информацию о психоаналитике и, когда приходят к нему на прием, знают все о его жизни, написанных им книгах. Киберпространство вместе с тем создает новые вызовы и новые проблемы. «Я» превратилось в «кибер-Я», при этом человеческое общение нарушается, отношения становятся искусственными, поскольку люди ждут от окружающих, чтобы они дали немедленный ответ и удовлетворили их нарциссические потребности. «Широкое использование электронной почты приводит к расщепленному переносу. То, что пациент не смог выразить в сессии, может быть выражено в почтовом сообщении в промежутке между сессиями. Варианты контрпереноса расширяются, но мы обеспокоены вторжением в наше личное пространство. Это беспокойство связано с тем, что пациенты могут найти, где мы живем, сколько мы заплатили за дом, в котором живем, они могут найти наши фото на Фейсбуке, наших детей, родителей, обнаружить события в нашей жизни, которых мы стыдимся. Мы можем чувствовать беспокойство по поводу исчезновения анонимности аналитика» [там же].