Страница 2 из 9
Автор также ставил один из вечно актуальных этических вопросов, связанных с принципом «не навреди». С одной стороны, пропагандируемая им в то время личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия предполагала осознание больным в процессе его лечения психологических механизмов болезни. С другой стороны, возникает вопрос: стоит ли посредством такого осознания лишать пациента привычных форм защиты, разрушать их, или же следует сначала дать ему возможность обрести более продуктивные? Б. Д. Карвасарский склоняется к последнему варианту, приводя следующее высказывание B. Stokvis: «Больной по-своему как-то приспособился жить со своим заболеванием, и врачу не следует стремиться к тому, чтоб он отказался от своей формы приспособления, пока он не сумеет дать пациенту лучшую!» (Цит. по: [14, с. 272]).
В центре рассмотрения Б. Д. Карвасарским этических проблем – взаимоотношения больного и терапевта, влияние этих взаимоотношений на диагностику заболевания, ход его лечения, завершение работы. Так, негативное отношение к больному может подтолкнуть врача к постановке диагноза психопатии, а сочувствие к нему, его «эмоциональное принятие» – к диагнозу невроза. Такие отношения Б. Д. Карвасарский называет «неконгруэнтными», и, по его мнению, они могут отрицательно сказаться на результатах терапии. Проблема зависимости пациента от терапевта рассматривается в связи с появившейся возможностью оказывать более качественную психотерапевтическую помощь. Сама эта помощь может приводить к зависимости, подобно лекарственным препаратам (особенно на Западе, замечает автор, где она платная и есть опасность подобной «эксплуатации» больного). В процессе лечения психотерапевт может оказаться в определенной неосознанной зависимости от пациента, поскольку общение с ним может повышать его самооценку, способствовать самоутверждению. Все это может привести к тому, что Б. Д. Карвасарский называет «профессиональной болезнью психотерапевта», к его стремлению выступать в роли волшебника-пророка, желанию сохранить и повысить свой престиж. Последнее приводит к потере самостоятельности, инфантилизации больного, затягиванию лечения и укреплению его зависимости от терапевта, смещению акцента в работе психотерапевта со здоровых сторон личности пациента (которые могли бы послужить основой для лечения) на его болезненные проявления. «Идеал лечения не в предоставлении пациенту механических или психических протезов (Dobias J., 1975), а в обеспечении его к моменту окончания психотерапии средствами для самостоятельной борьбы с трудностями, реализации своих жизненных целей» [14, с. 276].
Приведем более конкретно сформулированное правило из цитируемой работы Б. Д. Карвасарского: «Психотерапевт не должен давать категорических указаний, рекомендаций, советов относительно реальных жизненных проблем своего пациента, так как такое поведение лишь подкрепляет имеющуюся у большинства больных тенденцию ухода от принятия решений и вместо желаемого результата (повышение самостоятельности и активности личности) ставит больного в зависимость от психотерапевта» [там же, с. 66].
1. К какому выводу склоняется Б. Д. Карвасарский, рассматривая проблему психологических защит пациента в связи с принципом «не навреди»? Какой этический аспект затрагивается в данной ситуации?
2. Какие отношения психотерапевта и больного Б. Д. Карвасарский называет «неконгруэнтными»? Как вы поняли, в чем их опасность?
3. Какой этический аспект психотерапевтической работы Б. Д. Карвасарский считает одним из важнейших?
4. Как Б. Д. Карвасарский объяснял популярность, привлекательность «знахарства» для широкой публики? В какой степени вы согласны с его аргументами?
5. В чем, по вашему мнению, причины расцвета «знахарства» и мистицизма в настоящее время («колдуны», «экстрасенсы», «ясновидящие», «гадалки», «ведьмы» и проч.)?
6. Какие этические проблемы, на ваш взгляд, возникают в связи с этими явлениями?
7. Просмотрите посвященный данной теме документальный фильм «Идущие к черту». В какой степени приведенные автором истории иллюстрируют положение с оказанием психологической помощи в нашей стране на данный момент?
8. Как бы вы охарактеризовали деятельность показанных в фильме организаций и лиц с точки зрения этических норм?
9. Как бы вы отнеслись к тому, если бы вам предложили работу в такой организации в роли «целителя»?
10. Какое этическое правило формулирует Б. Д. Карвасарский?
1.2. Влияние идеологических установок на отношение к западной психотерапии и психологии в советский период
Происходившее в отечественной психотерапии в 1970–1980-е гг. было во многом обусловлено особенностями социокультурной ситуации в стране и являлось следствием мощного идеологического давления. Отсюда понятными становятся звучавшие в то время утверждения, что на Западе не все обстоит благополучно, что там, например, можно столкнуться с «односторонней психологизацией и социологизацией механизмов лечебного действия психотерапии» в результате «недооценки роли взаимодействия биологического и социального в развитии человека – краеугольного камня концепции человека в марксистской философии» [14, с. 66]. Подчеркивалась «зависимость основных принципов и содержания проблемы взаимоотношений врача и больного от общественного сознания, морально-этических норм общества», утверждалось, что «подлинно гуманистический характер они приобретают лишь в условиях социалистического здравоохранения при отсутствии материальной заинтересованности врача и больного» и т. п. [там же, с. 29]. В работах того периода можно было встретить высказывания о качественных отличиях морали и этики медработников капиталистического мира: «Многих из них характеризует бессовестная конкуренция, рекламный ажиотаж, аморальные формы лечения, а порой и недопустимые эксперименты на больных. Конечно, и в капиталистических странах есть врачи-энтузиасты, ревнители своего долга, врачи высокой моральной чистоты. Но как трудна их жизнь, связанная с риском» [32, с. 10].
Когда в январе 1969 г. состоялась I Всесоюзная конференция по проблемам медицинской деонтологии, на ней говорилось лишь об отдельных медиках, нарушающих «законы медицинской этики и деонтологии», и о «нетерпимости таких фактов в среде советских медиков» [там же, с. 8]. Разумеется, в такой ситуации широкой огласки «порочащих образ советского психотерапевта» конкретных примеров недопустимого с точки зрения этики поведения просто не могло быть.
«Идеологически выверенная позиция» требовала от теоретиков и практиков советской психотерапии осторожного отношения к концепциям и методам, существовавшим в западной психотерапии.
Критике, часто стереотипной, поверхностной, вскользь, подвергались работы «буржуазных» психотерапевтов. Они обвинялись в механицизме, субъективизме или, скажем, в отсутствии (в ходе групповой психотерапии) «содержательного анализа взаимоотношений между членами группы» [14, с. 27].
Двойственное отношение было, например, к техникам поведенческой терапии. С одной стороны, в них находили полезное, применимое в практике советских специалистов. С другой – подчеркивался их манипулятивный характер, то, что они якобы направлены на регулирование поведения людей в угоду господствующим классам, и т. п. Иными словами, возможным было использование только лишь отдельных поведенческих техник, отдельных, не противоречащих основам марксистско-ленинского учения теоретических постулатов других подходов.
Не избежала искажений и умалчивания и психодрама. Так, Б. Д. Карвасарский приводит достаточно подробные описания базовых психодраматических техник «обмен ролями» и «дублирование» без какой-либо ссылки на источники. При этом сама психодрама обвинялась в близости к психоанализу (который, кстати сказать, отец психодрамы Я. Л. Морено вовсе не жаловал).
Самой суровой критике, обвинениям в несостоятельности, отсутствии новизны, чуждой идеологической направленности, противоречивости его постулатов и исходных принципов, ошибочности с точки зрения марксизма-ленинизма, диалектического материализма, принципа партийности и т. п. подвергался в советское время психоанализ (во всех его вариантах) и его адепты. Невозможность принять психоанализ, в русле которого именно в это время начали интенсивно исследоваться этические проблемы, озвучивались громкие примеры нарушения врачебной этики, вынужденная ограниченность репертуара советского психотерапевта, политика отгораживания и умалчивания (типа «у нас, в отличие от них, такого не может быть») – все это не давало, на наш взгляд, в полной мере сформулировать и проанализировать причины этических нарушений с тем, чтобы выявлять их и бороться с ними в отечественной психотерапии и психиатрии.