Легкие. Как у вас дела?

Многие люди в течение долгого времени кашляют, потому что на то есть явная и столь же долговременная причина – например, курение. Как я уже упоминал, курение препятствует удалению мусора и раз за разом останавливает «транспортерную ленту». Если в день выкуривать всего по несколько сигарет, распределяя их равномерно в течение дня, то и вывод такой замусоренной слизистой тогда будет постоянно выключен.

– Но, доктор, я курю-то всего по три сигареты в день, – часто говорят мне пациенты, подразумевая, что это всего ничего.

На что я отвечаю:

– Хорошо, можете себе позволить, но тогда извольте все сигареты кряду!

В ответ пациент растерянно улыбается, но вскоре уясняет, что я имел в виду. Выкуривая по сигарете в семь утра после завтрака, в три часа дня за кофе с пирожным и после вечернего сериала в десять вечера, человек даже тремя сигаретами удосуживается парализовать вывод мусора на целые сутки. Когда человек лежит в постели, мокрота, несмотря на еще парализованную систему вывода, может легче продвигаться снизу вверх, а к утру снова оживают подвижные реснички. Затем, когда курильщик просыпается, ему приходится иметь дело с остатками за последние 24 часа. Он спешит к раковине, фыркает и откашливается, мучительно пытаясь избавиться от грязи в легких. Затем выкуривает следующую сигарету, и ему кажется, что все позади. Как только содержащиеся в сигарете смолы проникают в бронхиальную систему, подвижные реснички склеиваются, транспортерная лента останавливается, кашель отступает, и воцаряется покой – хотя это не блаженный и расслабленный покой, а нечто вроде гробовой тишины.

В сигарете содержится около 3800 химических соединений, более 200 из них действительно ядовиты, как, например, никотин, монооксид углерода, синильная кислота, а также радиоактивный полоний 210.

Физика приступа кашля

Теперь мы уже поняли, как возникает кашель, но еще не разобрали, почему он иногда закрепляется и никак не проходит.

Давайте посмотрим, что инфекция дыхательных путей творит со слизистыми. Вследствие инфекции на слизистых оболочках, прежде превосходно функционировавших, появляются дырки, некоторые клетки отмирают и выводятся из дыхательной системы в виде желтой мокроты. В ней содержатся также мертвые бактерии и мертвые же клетки иммунной системы. «Антенны» чувствительных нервных клеток, которые мы наблюдали во время познавательного тура на крошечной субмарине, теперь не защищены слизистой оболочкой и залегают подобно оголенным нервам, проводящим боль в дырявом зубе. И если теперь на эти антенны попадет холодный воздух, например когда человек много говорит, смеется или по какому-то поводу напрягается, то эти клетки подают сигнал о контакте, а дыхательный центр запускает кашлевой толчок.

Между тем нам уже известно, что в кашле в принципе нет ничего плохого, но нельзя допускать, чтобы он перешел в хронический. Когда инфекция прошла, слизистая оболочка должна снова зажить, а кашель постепенно пройти. Однако при агрессивном кашле, который вновь и вновь повреждает слизистую, дело может пойти наперекосяк. Вспомните, что, кашляя, мы сначала глубоко вдыхаем, а затем с силой выгоняем воздух из бронхов. Так вот, он оставляет за собой буквально смятые бронхи. Только в крупнокалиберных сегментах бронхиального древа, таких как трахея и главные бронхи, есть стабилизирующие хрящевые кольца, а мелкие бронхи – это простые мышечные трубки, при выдавливании воздуха они сминаются, так что до следующего вдоха они остаются под отрицательным давлением.

Чтобы избежать агрессивного, а значит, и вредного кашля, важно не просто выкашливаться в пространство, а задерживать при этом маленькую порцию воздуха. Я всегда советую своим пациентам при кашле надувать щеки. Чем это может помочь? А очень просто: если в щеках останется немного воздуха, он снова скопится в бронхах, вплоть до самых мелких, и образует там маленький буфер. Нечто подобное происходит на автобане. Когда для движения открыта только одна полоса, автомобили выстраиваются для проезда за километры. То же происходит и в бронхах, когда мы стараемся не кашлять слишком резко. Воздух отходит назад и оставляет дыхательные пути открытыми. Мы создаем таким образом своего рода воздушную подушку, которая придерживает слизистые оболочки, а в лучшем случае полностью предотвращает их смыкание. По меньшей мере мы можем этим добиться, чтобы они беспрепятственно не схлопывались между собой, а нежно друг друга касались. Иногда я называю это ласковым поцелуем. И, как правило, именно в этот момент на лице измученного долгим кашлем пациента появляется улыбка облегчения.

Недавно у меня на приеме был восьмилетний Флориан. Его мать не смогла нам дозвониться и в час ночи послала и-мейл с просьбой срочно их принять: Флориан беспрерывно кашлял, не мог заснуть, а с ним не спала и вся семья.

Я записал Флориана на самое утро следующего дня, и вот он сидит передо мной, бледный и невыспавшийся, кашляет до изнеможения, да так, что при каждом кашлевом толчке у него на шее заметно проступают набухшие вены. Я беру лист бумаги и шариковую ручку и предлагаю Флориану потренироваться дышать ласково. Мальчик с ходу радостно увлекся. Мы вместе делали упражнения, и когда он, наконец, кашлянул правильно, я поставил на бумаге первую палочку и пообещал ему по «особому вознаграждению» за каждые десять палочек. Парнишка оказался не промах! Он постиг самый важный урок по физике правильного кашля и практически опустошил наш склад призов, где на такой случай хранились бумажные самолетики, мыльные пузыри и цветные карандаши. Слава богу, кашель постепенно успокаивался, а не то у нас была бы настоящая проблема.

Как выяснилось при дальнейшем обследовании, у Флориана была легкая форма бронхиальной пыльцевой астмы, и ему прописали специальный спрей для облегчения симптомов. Спустя три дня я получил еще один мейл от его мамы, которая на сей раз не тревожилась, а была на седьмом небе от счастья: кашель прошел, и вся семья снова спит спокойно. Ах, если бы дело всегда заканчивалось таким образом!

Почему мокрота не должна быть слишком мокрой

Многие люди, страдающие мучительным рефлекторным кашлем, жалуются, что они чувствуют слизь, но не могут от нее избавиться. Хотя, как мы уже видели, в теме кашля слизь играет важную роль, но то, что пациенты в этой ситуации чувствуют, это, собственно, не слизь, а отечные и поврежденные слизистые оболочки, и открыто располагающиеся, раздраженные нервные волокна вызывают один приступ кашля за другим.

Так называемые бокаловидные клетки слизистой оболочки образуют секрет, задача которого – очищать бронхи. При этом представьте себе слизь как довольно густое масло, к которому клеится и в котором застревает все то, что мы в течение дня вдыхаем: грязь, пыльца, домашняя пыль и так далее. Многие думают, что проблему конвейера с подвижными ресничками помогут решить растворяющие слизь средства. Но кто в это верит, не знают, что частое применение муколитиков не только не помогает, но может даже существенно затруднить вывод мусора. Спросите почему? Ведь муколитики – это по сути отхаркивающие средства! Чтобы понять почему, нужно познакомиться с тем, как работают различные отхаркивающие средства.

МУКОЛИТИКИ РАСТИТЕЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ МОГУТ ДО НЕКОТОРОЙ СТЕПЕНИ ВОЗДЕЙСТВОВАТЬ НА СОСТАВ СЛИЗИ. ОНИ ВРЯД ЛИ ПРИЧИНЯТ ВРЕД, НО И ПОМОГУТ ВЕСЬМА НЕЗНАЧИТЕЛЬНО.

Действие другого вида муколитиков, например амброксола, основано на том, что они стимулируют слизистые клетки к усиленному образованию слизи. В тех случаях, когда на самом деле слизи мало, это хорошо. Однако такая проблема встречается довольно редко, а значит, и применять такие муколитики целесообразно лишь в редких случаях.

Третий и самый распространенный вид отхаркивающих средств – ацетилцистеин (АСС) – разжижает густую слизь. Молекулы слизи связаны друг с другом так называемыми серными мостиками – медикамент эти мостики расщепляет, благодаря чему секрет действительно становится жиже. Это может быть абсолютно разумно, особенно если слизь вследствие, например, инфекции становится вязкой и липкой.