Страница 5 из 10
А еще есть дети, которые «не укладываются в график»
Иногда мамы обращаются с жалобой не на то, что ребенок «слишком мало ест» по времени, а на то, что он набирает «слишком мало» веса. В мире живут люди с разной конституцией тела, и когда мы утром выбегаем за хлебом, на улице нам встречаются и пятидесяти-, и стокилограммовые. Неужели вы думаете, что эти люди весили одинаково, когда им всем было по три месяца? Тогда почему нам так сложно принять тот факт, что все дети весят по-разному?
У меня есть дочка, ей три месяца, и я кормлю ее грудью. До сих пор она хорошо набирала вес, по 200–250 г в неделю. А две недели назад на осмотре у врача мы заметили, что она набрала всего 80 г. При рождении она весила 3200, а в этот раз – 5820. Поэтому доктор предложил вводить дополнительное питание. Но когда я дала дочке бутылочку, она отказалась. Я пробовала давать ей разные смеси и соски, но результата никакого. Она плачет на протяжении 4-5 часов и отказывается даже от груди. Потом я еще пробовала покормить ее смесью с кашкой с ложечки, но она и это есть не стала. Она хочет только грудь. Но я так не могу, я боюсь за ее здоровье, потому что она не набирает вес, как положено. Доктор говорит, она пересекла границу нормы.
Что за «граница нормы»? Согласно таблице физического развития Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), вес этого ребенка ниже среднего. Он должен находиться в пределах от 4,6 до 7,4 кг. За три месяца девочка набрала 2,620 кг, то есть прибавляла более 850 г в месяц. Единственная «граница», которую она пересекла, – это выносливость матери. И сколько еще будет мучений, поездок в магазин за новыми сосками и смесями только потому, что кто-то не так понял таблицу роста? И от скольких еще бутылочек придется отказаться ребенку, чтобы показать, что ей больше и не надо?
Этот пример указывает на две основные проблемы: с одной стороны, это общее непонимание графика прибавки массы тела, а с другой стороны, темп роста детей, которых кормят грудью.
Что такое графики прибавки массы тела и для чего они нужны?
Ниже представлен образец графика определения массы тела. Вся информация на нем вымышленная, поэтому не пытайтесь определить по нему массу тела своего ребенка. Здесь я привожу его исключительно для того, чтобы объяснить вам, что означает каждая кривая. Существуют различные графики определения массы тела, например графики США, которые Всемирная организация здравоохранения рекомендовала для использования по всему миру (прежде чем в других странах появились таковые); графики есть и во Франции, и в Великобритании, и в Испании и т. д. Кстати, все они разные, и если врачу или медсестре доведется увидеть их все сразу, им придется провести весь выходной день, разбираясь в них.
Цифры по правую сторону от графика – это процентили. 75-й процентиль означает, что из 100 здоровых детей 75 детей не дотягивают до этой линии, а 25 находятся выше ее. На некоторых графиках крайними кривыми являются 95 и 5, а не 97 и 3, как на нашем графике.
В других графиках процентили не используются, а используются средние и среднеквадратичные отклонения. На таких графиках имеется пять линий, прочерченных сверху вниз, которые соответствуют квадратичным отклонениям –2, –1, среднее значение, +1 и +2. Кстати, 16 % здоровых детей не будут дотягивать до –1, а чуть больше 2 % будут находиться под отметкой –2.
На нашем графике мы отметили вес трех разных выдуманных девочек одного возраста. У Аделы абсолютно нормальный вес, хотя только 6 % девочек ее возраста весят больше. Хотя Эстер весит на 1,5 кг меньше, чем Адела, она также имеет нормальный вес, а 85 % девочек ее возраста будут весить больше, чем она. Вы можете сказать, что Эстер мало весит или что она «пересекла границу». Наше желание, чтобы все дети весили выше среднего, – это распространенная ошибка. Половина всех детей, по определению, будет находиться ниже 50-го процентиля.
А что же Лаура? Она находится под самой нижней кривой, и во многих случаях это рассматривается как «плохое положение дел». Но обратите внимание: последней кривой отмечен 3-й процентиль, а это означает, что 3 % здоровых детей находятся ниже этой линии. Это не граница, которая отделяет здоровых детей от больных. Это просто знак для врача: «Следите за этим ребенком: хотя она скорее всего здорова, она также может быть больной». Итак, как же врачу понять, кто из детей, находящихся под 3-м процентилем, здоров, а кто болен? Ну для этого врач и учился в медицинской школе.
Мы несколько раз утверждали, что 25 % здоровых детей будут располагаться под 25-м процентилем. Графики разрабатываются путем взвешивания сотен и тысяч здоровых детей. Для создания графиков определения средних значений нормальной массы тела не используются данные детей, которые родились преждевременно, провели несколько недель в больнице в связи с тяжелой диареей, имеют синдром Дауна или серьезные проблемы с сердцем. К тому же, если у вашего ребенка имеется одна из перечисленных проблем, его вес, вероятно, не будет соответствовать нормальным кривым роста. Если у ребенка есть хроническое заболевание (или он недавно перенес острое заболевание) и ему поставили диагноз «низкий вес», то это не потому, что он не ел, а потому что он был болен. И если вы будете заставлять его есть, еда не станет для него лечением, наоборот, вы будете только мучить его, и его будет тошнить.
На графике определения массы тела ниже (пример Б) мы добавили к предыдущему графику (примеру А) еще двух выдуманных девочек. На вершине графика находится Тамара, ее вес держится между 90-м и 97-м процентилем. Некоторые скажут, что она «соответствует графику».
Нижняя кривая показывает вес Марты. Мы видим, что в какой-то момент она достигает 50-го процентиля, но позже приближается к 10-му процентилю. Что случилось с Мартой? Наверное, ничего. Конечно, если бы кривая изменялась слишком быстро или слишком резко, врачу не мешало бы проверить ее, чтобы убедиться в отсутствии проблем. Но скорее всего он не найдет ничего плохого. Просто график определения массы тела – это не план, которому необходимо следовать, это скорее математическое представление сложных статистических функций. Кривые процентилей не соответствуют весу одного конкретного ребенка, а вес отдельного ребенка не должен соответствовать любой из этих линий. На приведенном ниже графике (пример В) это хорошо видно.
С единственной целью – оставить след в истории педиатрии, и не повторять графиков США или Испании, мы разработали свой собственный график (это первые в истории воображаемые графики, так как мы взвешивали воображаемых девочек). Мы проследили за весом двух девочек в первый год их жизни. Он изображен двумя толстыми кривыми.
Тонкая кривая представляет собой средний вес этих девочек. Одна из них сначала весила выше среднего, а затем опустилась ниже, а другая весила ниже среднего, а затем поднялась выше. Ни одна из этих девочек не придерживается среднего веса. Можно ли сказать, что обе эти девочки имеют проблемы с питанием, потому что они не совпадают с кривой? Конечно, нет. Это среднее значение не совпадает с кривой этих девочек.
Естественно, графики определения массы тела не разрабатываются с учетом данных только двух девочек, они строятся на основе данных о сотнях детей. Можете ли вы себе представить, насколько это сложно?
Рост ребенка при грудном вскармливании
Увеличение веса Марты, которое мы рассматривали на графике Б, является характерным для грудничков. Наиболее часто используемые графики определения массы тела были созданы много лет назад, когда большинство детей кормили из бутылочек, а если кого-то и кормили грудью, то лишь в течение нескольких недель. В наше время все больше детей находятся на грудном вскармливании в течение нескольких месяцев, и они не соответствуют старым графикам. В 1990-е годы несколько исследований5,6, проведенных в Соединенных Штатах, Канаде и Европе, показали, что грудные дети часто набирают вес в первый месяц гораздо быстрее, чем это показано на графиках, но затем набор веса замедляется. К шести месяцам они утрачивают «лидерскую позицию», и к тому времени, когда им исполняется год, у них по графику оказывается «низкий» вес.