Страница 28 из 31
В возрасте до 6 лет дети чаще проявляют повторные переживания симптомов через игру, которая прямо или символически относится к травме. Они могут не проявлять реакции страха во время воздействия или во время его повторного переживания. Дети более старшего возраста могут использовать обсессивную защиту в виде повторного обсуждения травмы, но аффект при этом подавляется.
Дети могут быть охвачены воспоминаниями и сосредоточиваются на рассказывании историй. Из-за ограниченных возможностей маленьких детей выражать мысли или обозначать эмоции характерно, что изменения в настроении имеют негативную направленность. Дети могут фантазировать на тему, что они могли бы сделать. Возможны пессимистические ожидания в отношении будущего, в том числе ожидание укороченного жизненного пути.
Избегающее поведение может быть связано с прерыванием игрового или исследовательского поведения у маленьких детей и сокращением участия в новых видах деятельности у детей школьного возраста или нежеланием использовать возможности развития у подростков (например, свидания, вождение автомобиля).
Старшие дети и подростки могут считать себя трусами. Подростки могут скрывать убеждение, что они изменились так, что стали социально нежелательными и чуждыми для сверстников (например: «Теперь я никогда не впишусь») и теряют надежду на будущее. Раздражительное или агрессивное поведение у детей и подростков может мешать отношениям со сверстниками и школьному поведению. Безрассудное поведение может привести к случайной травме себя или других лиц, поиску острых ощущений или поведению с высоким риском. Подростки реагируют прогулами, сексуальным и оппозиционным поведением или употреблением ПАВ.
Дети и подростки более уязвимы, нежели взрослые, для развития комплексного посттравматического стрессового расстройства, когда подвергаются тяжелой, продолжительной травме (жестокое обращение с детьми, использование детей в незаконном обороте наркотиков или в качестве детей-солдат). Многие дети и подростки подвергаются множественным травмам, что увеличивает риск развития комплексного посттравматического стрессового расстройства. Дети и подростки с комплексным посттравматическим стрессовым расстройством чаще, чем их сверстники, демонстрируют когнитивные трудности (например, проблемы с вниманием, планированием, организацией), которые могут, в свою очередь, мешать учебным и профессиональным достижениям.
У детей с комплексным посттравматическим стрессовым расстройством распространенные проблемы аффективного регулирования и постоянные трудности в поддержании отношений могут проявляться как регрессивные, безрассудные или в виде агрессивного поведения по отношению к себе или другим, возможны трудности в общении со сверстниками. Кроме того, проблемы регулирования аффекта могут проявляться как диссоциация, подавление эмоциональных переживаний, а также предотвращение ситуаций или переживаний, которые могут вызывать эмоции, включая положительные чувства.
В подростковом возрасте наблюдается употребление психоактивных веществ, поведение, связанное с риском (например, небезопасный секс, небезопасное вождение, самоповреждение, не связанное с самоубийством), а агрессивное поведение может быть особенно очевидным как проявление проблем дисфункции и межличностных проблем. Когда родители или опекуны являются источником травмы (например, сексуальное насилие), дети и подростки часто развивают неорганизованный стиль привязанности, который может проявляться как непредсказуемое поведение по отношению к этим людям (например, чередование между потребностью, отторжением и агрессией).
Лица, которые по-прежнему испытывают ПТСР в более зрелом возрасте, могут проявлять меньше симптомов повышенной возбудимости, избегания негативных убеждений и плохого настроения по сравнению с более молодыми взрослыми с ПТСР. В то же время взрослые, подвергшиеся травматическим событиям в зрелом возрасте, могут проявлять больше избегания, повышенной возбудимости, проблем со сном и истерик, чем молодые люди, подвергшиеся таким же травматическим событиям.
Для пожилых людей ухудшение состояния здоровья, когнитивного функционирования и социальная изоляция могут усугубить симптомы ПТСР. В этом случае расстройство связано с негативным восприятием здоровья, использованием первичной медицинской помощи и суицидными мыслями. У пожилых людей в сложном посттравматическом стрессовом расстройстве может преобладать тревожное избегание мыслей, чувств, воспоминаний и людей, а также тревожное возбуждение (например, усиленная реакция испуга, вегетативная сверхреактивность). Эти люди могут настойчиво или временно сильно сожалеть о тех ударах, которые они испытали в течение своей жизни, что может привести к сильным чувствам печали.
Течение. Появлению симптомов расстройства предшествует латентный период после стрессового воздействия, который длится от нескольких недель до 24 месяцев. Обычно симптомы начинаются в течение первых трех месяцев после травмы, хотя может быть задержка в месяцы или даже годы, прежде чем критерии для диагностики будут выполнены.
Особенностью ПТСР является волнообразный характер течения. На какое-то время симптомы полностью исчезают, а затем, под воздействием стрессора, напоминающего первоначальную травму, а иногда и без видимой причины возвращаются вновь. Повторение симптомов и усиление могут возникать в ответ на напоминания о первоначальной травме, постоянных стрессовых ситуациях жизни или недавно пережитых травматических событиях.
Полное выздоровление происходит в течение трех месяцев примерно у половины взрослых, в то время как у некоторых пациентов симптомы сохраняются дольше 12 месяцев, а иногда и более 50 лет.
Описаны случаи с отставленными проявлениями ПТСР, его хронизацией и патологическим развитием личности с депрессивными, возбудимыми и инфантильными чертами. Расстройство развивается после экстремальной ситуации через 6 месяцев и более (иногда через несколько десятков лет).
Пациенты со страхом реагируют на любого, кто пытается ими распоряжаться, и поэтому не могут работать под чьим-то руководством. У многих наблюдается инфантилизация личности: пациенты становятся наивными, простодушными, ребячливыми, живут одним днем, обходясь самым необходимым. Часто возникает склонность к импульсивному, агрессивному и саморазрушающему поведению. В состоянии опьянения и при пробуждении возможны диссоциативные эпизоды с обманами восприятия, чувствами, мыслями и действиями, отражающими содержание травмы.
Внешние и внутренние раздражители, которые напоминают или символизируют какой-либо аспект травмирующего события, могут вызвать сильную психологическую и физиологическую реакцию. Характерны попытки избегать воспоминаний о травме, мест и людей, связанных с ней, невозможность произвольно вспомнить важные аспекты травмы. В некоторых случаях состояние может принять хроническое течение на многие годы с возможным переходом в устойчивое изменение личности.
В происхождении ПТСР играют роль такие факторы, как столкновение со смертью, внезапность, отсутствие похожего опыта, недостаток контроля и информации, трудности моральных выборов при спасении собственной жизни и жизни других, утрата близких, тревога за пропавших без вести. Большое значение могут также иметь стыд за свое поведение во время стресса, поражающий масштаб разрушений, ухудшение жизненной ситуации, необходимость приспособиться к новой среде обитания. Во время стресса мозг пытается справиться с чрезмерным объемом информации, чередуя периоды ее переработки и блокады мышления. Получение помощи в связи с болезненным состоянием служит подкреплению расстройства и ведет к его хронизации.
Риск и прогностические факторы подразделяются на предтравматические, травматические и посттравматические факторы.
Предтравматические факторы.