Страница 11 из 13
Лапароскопия является весьма наглядным методом оценки состояния органов малого таза, ведь хирург их осматривает своими глазами под шестикратным увеличением лапароскопа. При этом возможно не только увидеть имеющуюся патологию и установить правильный диагноз (диагностическая лапароскопия), но и выполнить щадящее вмешательство с целью устранения выявленных проблем (оперативная лапароскопия). Вот основные преимущества лапароскопических операций:
–четкая визуализация органов,
–минимальная кровопотеря,
–отсутствие выраженных болей после операции,
–быстрое восстановление пациентки,
–короткий период госпитализации (3-5 дней),
–минимальный косметический дефект,
–снижение риска образования спаек и прочих осложнений (если вмешательство выполняется опытным хирургом).
Каутеризация яичников (дриллинг)
Во время лапароскопии при СПКЯ проводится каутеризация яичников (дриллинг) – разрушение их стромы точечным электродом при помощи различных энергий (термо-, электро-, лазерной). При этом после тщательного осмотра органов малого таза и последовательной фиксации каждого из яичников на них наносится несколько отверстий глубиной до 4-5 мм и шириной около 2-3 мм. Длительность электрохирургического воздействия на ткань яичника игольчатым электродом не превышает 2-3 с.
Из зоны прокола изливается фолликулярная жидкость. В результате термического повреждения мозговой слой сморщивается, и к завершению операции объем яичника уменьшается до нормальных размеров. По сравнению с клиновидной резекцией каутеризация менее травматичная и длительная: при достаточной технической оснащенности и опыте хирурга занимает 10–15 мин.
Клиновидная резекция яичников
Лапароскопия для лечения СПКЯ применялась не всегда. Еще в 30-х годах прошлого столетия был предложен хирургический метод стимуляции овуляции – клиновидная резекция. В тот период вмешательство осуществлялось посредством лапаротомии (через разрез живота), так как лапароскопия стала внедряться позже.
Во время чревосечения, проводимого по поводу СПКЯ, хирург вживую мог видеть увеличенные в 2-3 раз яичники, покрытые плотной толстой фиброзной оболочкой белесоватого или серого цвета, с мелкими несозревшими фолликулами. В ходе вмешательства скальпелем иссекалась часть яичника в виде заостренного треугольника. Термин «клиновидная» означает, что удаленная порция имеет форму клина, обращенного вершиной к центру яичника.
Однако операция, выполненная лапаротомическим доступом, тяжело переносилась пациентками. Кроме того, ее проведение было чревато возникновением различных осложнений, в первую очередь, образованием спаек – фактора бесплодия и хронических тазовых болей. Также в результате удаления большого объема ткани нередко яичники впоследствии истощались (уменьшался резерв яйцеклеток), и женщина не могла забеременеть. Из-за возможного истощения яичников и образования спаечного процесса, резко снижающих частоту наступления беременности, большинство клиницистов отказались от лапаротомической резекции яичников.
С развитием эндоскопии интерес к хирургическому лечению СПКЯ возродился. Для проведения клиновидной резекции была внедрена лапароскопическая техника. Во время эндоскопической операции яичник удерживают атравматическими щипцами. Его ткань клиновидно иссекают не скальпелем, как при чревосечении, а электродом. Размеры клина ориентировочно составляют: длина – 2×1,5 см, толщина – 1×1,5 см. Отсеченную ткань удаляют из брюшной полости через одно из отверстий. Затем место разреза коагулируют, на резецированной поверхности образуется защитная пленка.
Механизм действия хирургического вмешательства
Механизм лечебного воздействия хирургического вмешательства при СПКЯ заключаются в уменьшении объема ткани яичников, продуцирующей избыточное количество мужских гормонов. Снижение уровня андрогенов способствует восстановлению синтеза эстрогенов в яичнике, уменьшению продукции коллагена и склерозированию коры яичника, формированию растущих фолликулов с последующим выделением доминантного (главного).
Снижение концентрации андрогенов происходит достаточно быстро и может сохраняться до полугода. Сразу после операции возникает пик ЛГ, а затем постепенное снижение его концентрации – наибольшее падение ЛГ достигается при выполнении 7 или более насечек на каждом из яичников. Также после вмешательства повышается уровень ФСГ, восстанавливается его циклическая секреция.
Кроме того, гипертермия (перегрев тканей), возникающая при лапароскопических видах оперативного лечения, усиливает кровоток в яичнике, который у больных с СПКЯ исходно хуже, чем у здоровых женщин. Улучшение кровоснабжения дополнительно к гормональным изменениям способствует росту и созреванию фолликулов. Также электрокоагуляция стимулирует нервные окончания в яичниках, нормализуя их взаимодействие с центральными органами регуляции репродуктивной системы.
Результаты оперативного лечения СПКЯ
Результатом хирургического лечения СПКЯ является значительное уменьшение их объема (до 40-50%), сохраняющееся длительно. Лапароскопическое лечение СПКЯ у 94% пациенток приводит к стойкой нормализации функции яичников: восстановлению спонтанной овуляции, увеличению частоты наступления беременности и повышению чувствительности к стимуляторам овуляции (клостилбегиту, гонадотропинам). У 80-92% женщин эффект длится 3-5 лет. Затем заболевание может вернуться. Но рецидивы отмечаются не у всех. Описано сохранение овуляторных циклов и через 20 лет после операции (H. Gjo
Частота наступления беременности и родов у пациенток, перенесших лапароскопическую стимуляцию овуляции, составляет 43-84% и значительно не меняется с увеличением срока, прошедшего от момента операции. Лапароскопическая коагуляция не увеличивает риска прерывания беременности. На эффект операции влияют следующие факторы:
–исходная степень повышения уровня ЛГ,
–величина отношения ЛГ/ФСГ,
–возраст пациентки,
–уровень андрогенов,
–длительность бесплодия,
–размеры яичников,
–индекс массы тела,
–уровень глюкозы натощак,
–время наступления первой менструации (менархе).
Однако перечисленные критерии оказывают влияние в основном на восстановление овуляторного характера менструального цикла и практически не меняют процент наступления беременности.
Кроме того, не стоит забывать и о возможном снижении овариального резерва после повреждения яичников. В большей степени данное осложнение характерно для клиновидной резекции, чем для дриллинга.
Мы обсудили наиболее частую причину повышения уровня андрогенов – СПКЯ. Однако к гиперандрогении приводит не только поликистоз яичников, но и патология надпочечников, о которой я расскажу далее.
Адреногенитальный синдром: почему в роддоме девочку приняли за мальчика?
Гиперандрогения может проявиться у ребенка сразу после рождения. При этом еще в роддоме девочку могут ошибочно принять за мальчика вследствие изменения ее половых органов.
Причиной тому является врожденная патология надпочечников – адреногенитальный синдром (АГС), о котором мы поговорим в этом разделе. Начнем с анатомии надпочечников.
Для чего нужны надпочечники?
Надпочечники – это парные эндокринные органы, расположенные сверху почек. Они играют важную роль в регуляции обмена веществ и адаптации организма к неблагоприятным условиям внешней среды. В надпочечниках вырабатываются очень важные гормоны:
–адреналин и норадреналин, обеспечивающие адекватную реакцию организма на стресс;
–минералокортикоиды (альдостерон), участвующие в обмене солей калия и натрия;
–глюкокортикоиды (кортизол, кортикостерон), регулирующие обменные процессы;
–мужские половые гормоны (андрогены), отвечающие за развитие вторичных половых признаков.
Нарушение синтеза глюкокоритикоидов и андрогенов в надпочечниках приводит к возникновению АГС.
Что такое адреногенитальный синдром?