Страница 13 из 14
С тех пор я принял много родов, но я так и не перестал поражаться новой жизни и новому дыханию, заявляющим о своем месте в мире. Чудесно видеть, как цвет и жизнь наполняют тело, и наблюдать за тем, как младенец присоединяется к жизненной кавалькаде благодаря череде изменений, происходящих в сердце.
Только зародившись, сердце выглядит как две закрученные трубки на плоском эмбриональном диске, которые затем срастаются в одно целое и образуют луковицеобразный мешок, перекручивающий и формирующий узлы по мере роста. Это похоже на растущую змею, которая извивается в корзине ребер.
Обычно мы говорим о кровообращении в целом, но на самом деле принято выделять малый круг кровообращения (в легких) и большой круг кровообращения (во всем остальном теле). Правый желудочек подает кровь в легкие, а левый – во все остальное тело, при этом они работают синхронно.
При каждом ударе из сердца взрослого человека одновременно выходит около семидесяти миллилитров крови на каждый круг кровообращения.
Два потока непрерывно пересекаются в сердце в виде восьмерки. Одно из многих чудес сердца млекопитающих заключается в том, что оно способно осуществлять оба круга кровообращения с одного удара. Еще одним чудом можно считать то, что легкие плода развиваются без воздуха для дыхания – плод получает весь кислород через плаценту. Кровь из плаценты быстро поступает туда, где она необходима, обходя детские легкие по паре «шунтов» – своеобразных каналов, которые перенаправляют кровь с правостороннего малого круга кровообращения в большой круг кровообращения.
Первый шунт – это отверстие между правым и левым предсердием, называемое овальным окном. Обогащенная кислородом кровь оттекает от плаценты по вене пуповины к самой большой вене тела плода. Эта вена наклонена под таким углом, что примерно треть переносимой ею крови, достигая правой половины, обходит предсердие по овальному окну и попадает в левую половину, откуда насыщенная кислородом кровь поступает в мозг и туловище. Подрабатывая анатомом в студенческие годы, я всегда поражался при виде этого шунта: сердца, которые мы анатомировали, принадлежали пожилым мужчинам и женщинам, но на них все равно были видны следы овального окна, как и углубления в стенке предсердия, через которое к нему направлялась кровь. Изучить стенки правого предсердия взрослого человека – значит увидеть следы, которые потоки околоплодной жидкости оставили на сердце[15].
Второй шунт, необходимый для выживания внутри матки, называется «артериальный проток». Он представляет собой толстый сосуд, который с каждым ударом сердца отводит 90 % объема крови от легких к аорте. Этот канал тоже наклонен под определенным углом так, чтобы направлять лишенную кислорода синеватую кровь от правого предсердия по нисходящей аорте к плаценте, чтобы она обогатилась кислородом.
На ранних неделях беременности у человеческих эмбрионов есть хвосты, а на шее присутствуют жабры, как у рыб. Сердце развивается в области шеи из сосудов жаберных дуг, а артериальный проток образуется из остатка шестой жаберной дуги.
По мере роста эмбриона его сердце перемещается из шеи в грудь. Опускаясь, оно остается связанным с нервами шеи, и именно поэтому первым признаком сердечного приступа для многих людей является боль в горле и челюсти. Закрытие артериального протока – это метаморфоза, необходимая для перехода к дыханию воздухом, и она частично связана с изменением цвета кожи новорожденного с голубого на розовый.
Все большие артерии имеют мышечную прослойку между внутренней и внешней оболочкой, но с артериальным протоком все иначе: мышечный слой организован в двойную спираль, состоящую из противопоставленных закрученных волокон. Именно сокращение этих волокон закрывает проток после рождения, и это случается, когда волокна реагируют на кислород от первых вдохов ребенка. Если раннего закрытия не происходит, поток крови в протоке меняет направление, что повреждает легкие и нагружает сердце.
Греческому врачу Галену не было известно о закрученных волокнах, но он записал удивительно точные выводы о закрытии протока целых две тысячи лет назад: «Проток, соединяющий аорту с легочной артерией, не просто перестает расти после рождения, когда все другие части тела животного продолжают это делать, а становится тоньше и тоньше, со временем пересыхая и исчезая».
В прозекторской я находил следы артериального протока, потрепанные остатки волокнистой ткани под дугой аорты, и удивлялся, что это когда-то было широким и оживленным протоком, через который проходило 90 % крови с каждым ударом сердца.
Если проток не закрывается в течение 72 часов после рождения, ребенку ставят диагноз «открытый артериальный проток» (ОАП). Это может быть опасно. «Если артериальный проток остается открытым вскоре после рождения, это значительно увеличивает риск младенческой смерти, – говорится в недавней статье. – Ранняя диагностика необходима».
Я привык слушать сердца новорожденных: каждого младенца, рожденного у моих пациенток, я обследую вскоре после появления на свет.
Две пары клапанов сердца младенца издают стремительное стаккато, закрываясь в унисон при более чем двух ударах в секунду. Есть в этом что-то уязвимое, но жизненно необходимое; я прекрасно понимаю, что слышу первые удары сердца, которое будет биться миллиарды раз (если повезет, то оно будет продолжать работать на протяжении долгих лет после того, как мое затихнет).
Сердце новорожденного бьется быстрее, чем у взрослого, как минимум в два раза.
Через 10 лет после первых принятых мной родов мне принесли на осмотр младенца, которому было всего несколько недель. «Он не очень хорошо ест, – сказала его мать Джой. – Он пытается, но мне кажется, что у него не выходит совмещать питание с дыханием. У него нос закладывает». Она положила крошечного младенца себе на колени; реки вен виднелись через прозрачную кожу его живота. Он моргал невидящими глазами, находясь наполовину в матке, наполовину в мире, как это обычно бывает с детьми в первые несколько недель жизни. Я задал несколько вопросов о родах: Коннор родился на одну или две недели раньше срока, но роды прошли без осложнений. Поначалу все было хорошо, и он набирал вес. Взглянув на таблицу роста и веса, я увидел, что его показатели находятся около девяностой процентили, то есть только 10 % младенцев его возраста были крупнее него. Сначала он прекрасно ел, но последние несколько дней ему это стало даваться с трудом.
Я разогрел стетоскоп, потерев его об руку, опустился на колени и приложил его к ребрам Коннора. Вместо мягкого стаккато я услышал легато: каждый удар сливался со следующим с приглушенным шумом, который был громче с левой стороны от грудины и чуть тише, хотя все равно различимым, со спины. Его легкие звучали нормально – воздух в них проходил абсолютно свободно.
– У него шумы в сердце, – сказал я, убирая стетоскоп.
Глаза Джой расширились, ноздри чуть раздулись, а голова словно застыла на шее.
– Он плохо ест из-за заложенности носа, но я бы хотел, чтобы его сердце обследовали, – добавил я. – У многих новорожденных бывают шумы, и обычно в этом нет ничего страшного.
– Это может быть серьезно? – спросила она, вглядываясь в мое лицо не менее внимательно, чем она слушала мои слова.
– Не обязательно, – сказал я, пытаясь звучать расслабленно. – Нужно сделать УЗИ сердца, чтобы узнать больше.
Пока я выписывал направление, Джой хмуро положила ребенка в слинг. Пока она шла по коридору, я слышал, как она разговаривала с мужем по телефону. Спустя пару недель мне пришло письмо от детского кардиолога.
«Спасибо, что направили ко мне младенца, у которого вы услышали шумы, – говорилось в письме. – У них в семье нет истории заболеваний клапанов сердца, хотя у деда ребенка артериальный проток закрылся только в подростковом возрасте». Кардиолог, как и я, взвесила ребенка, прослушала его сердце и заметила, что, когда она кладет руку на грудь Коннора, чувствует, что левый желудочек сердца бьется быстрее, чем следует. «Ультразвуковое обследование показало умеренную заполненность левого желудочка, нормальную работу клапанов, сформированную дугу аорты и открытый аортальный проток, через который кровь течет стремительно и непрерывно. Коннор очень хорошо переносит это гемодинамическое нарушение».
15
У 15–30 % из нас овальное окно остается открытым даже во взрослом возрасте. Уильям Гарвей, открывший круги кровообращения, полагал, что открытое овальное окно позволяет людям дышать под водой. Он ошибался: открытое овальное окно, наоборот, делает погружение под воду более опасным. Оно позволяет пузырькам газа, образующимся в крови, попасть из малого круга кровообращения в большой, что может привести к кровоизлиянию в мозг.