Страница 9 из 16
Рис. 3.1.10. Расширение задней арочной вены (сегмент IIIс)
Рис. 3.1.11. 26-летний спортсмен-футболист с тубулярной формой стволового варикоза обеих БПВ. В связи с хорошо развитой мускулатурой и тонкой подкожной клетчаткой вены четко видны
Рис. 3.1.12. 32-летний мужчина с тубулярной эктазией стволов обеих БПВ, осложненной экземой верхней трети голени
При диагностике тубулярного варикоза необходимо определить, имеется ли вертикальный рефлюкс по стволу, ибо у людей спортивного типа, у худощавых пациентов стволы могут быть четко видны и в норме.
3.2 Варикоз малой подкожной вены
Среди всех пациентов с варикозной болезнью патология МПВ диагностирована нами [2] у 19,5 % больных, причем изолированный варикоз МПВ имел место только в 6,6 % случаев, у остальных он сочетался с поражением БПВ и боковых вен. При наличии варикозных вен по задней поверхности голени необходимо дифференцировать источник варикоза, который может быть в виде:
расширения ствола МПВ,
перфорантного варикоза при нормальном диаметре ствола,
расширения коммуникантных вен МПВ с БПВ,
их комбинации.
Полный варикоз МПВ (Рис. 3.2.1), по нашим данным, имеет место в 73 % всех эктазий МПВ. При неполном он затрагивает сегмент I (12 %) или сегмент II (15 %). Расширение первого сегмента ствола МПВ чаще носит тубулярную форму и в связи с особенностями локализации не всегда визуализируется (Рис. 3.2.2). Иногда же встречается аневризматическое выпячивание вены в подколенной ямке (Рис. 3.2.3). В то же время расширенная подкожная порция МПВ в нижней трети голени четко определяется (Рис. 3.2.1). Очень часто выявляется расширение подкожных вен в средней трети голени в зоне перфоранта Мay (Рис. 3.2.4), не имеющее отношения к стволу малой подкожной вены, которая не расширена.
Рис. 3.2.1. Полный варикоз МПВ, тубулярная форма
Рис. 3.2.2. Неполный варикоз ствола правой МПВ (сегмент I), субфасциальный отрезок определяется только пальпаторно, на коже маркирован
Рис. 3.2.3. Неполный варикоз МПВ (сегмент I) с аневризмой в подколенной ямке
Рис. 3.2.4. Выраженный варикоз в зоне перфоранта May (стрелка)
Рис. 3.2.5. Сочетанный варикоз МПВ, БПВ, боковых вен и перфорантов
Примерно в 15–20 % случаев наблюдается сочетанный варикоз БПВ, МПВ, боковых и перфорантных вен нижней конечности (Рис. 3.2.5).
3.3 Варикоз коммуникантных вен
Существует большое число соединительных вен между БПВ и МПВ, которые могут локализоваться как на внутренней, так и наружной поверхностях конечности. Из них чаще всего встречаются: бедренно-подколенная (вена Джиакомини – рис. 3.3.1). Рефлюкс по данной вене может быть причиной расширения малой подкожной вены и ее ветвей. Наблюдается и обратный механизм флебэктазии: гемодинамическая флебогипертензия из системы МПВ распространяется на вену Джиакомини.
На голени часто встречаются соединительные вены верхней и нижней третей голени (Рис. 3.3.2, 3.3.3).
Рис. 3.3.1. Коммуникантная вена Джиакомини, слева – тубулярное расширение, посередине – варикозная трансформация, справа – мегаварикоз бедренно-подколенной вены
Рис. 3.3.2. Коммуникантная вена МПВ и БПВ в верхней трети голени (стрелка)
Рис. 3.3.3. Коммуниканты МПВ и БПВ в с/3 голени и в обл. голеностопного сустава (стрелки)
3.4 Эктазия боковых вен голени и бедра
(Рис. 3.4.1) сохраняются у взрослых вследствие отсутствия обратного развития наружной поверхностной вены, имеющейся у эмбриона. Они хорошо описаны R. May [12] в виде третьей системы подкожных вен ноги. Их ход напоминает букву Х с расположением места перекреста на латеральной стороне колена.
Эти Х-вены на бедре представлены передней ветвью, которая впадает в v. saphena accessoria lateralis, и задней ветвью, соединяющейся с v.ischiadaca или c v. profunda femoris через перфорант Хах. Передняя боковая вена голени через перфорантные вены впадает в переднюю большеберцовую или малоберцовую вены, а задняя – в заднюю малоберцовую вену.
Рис. 3.4.1. Схема боковых подкожных вен ноги по Мау (из [12]). 1 – Передняя ветвь бедра. 2 – Задняя ветвь бедра. 3 – Место перекреста. 4 – Задняя ветвь голени. 5 – Передняя ветвь голени.
Рис. 3.4.2. Боковой Y-образный варикоз бедра
Рис. 3.4.3. Задне-боковой варикоз бедра, варикоз боковой вены голени
Рис. 3.4.4. Передне-боковой варикоз левого бедра, боковой варикоз голени
Помимо Х-формы встречаются Y-образные или отдельно расширенные ветви боковых вен. На представленных рисунках 3.4.2, 3.4.3, 3.4.4 зафиксированы различные варианты эктазии боковых вен.
3.5 Расширение притоков БПВ
Из притоков БПВ на бедре чаще расширяется v. saphena ассessoria lateralis (Рис. 3.5.1). Нередко наблюдается варикоз вен колена, исходящий из ствола БПВ (Рис. 3.5.2), реже из перфорантов. У 11 % ног с варикозом встречается v. saphena accessoria anterior, которая может быть принята ошибочно за основной ствол БПВ (S. Ricci et al. [14]).
Рис. 3.5.1. Варикоз латеральной подкожной вены левого бедра
Рис. 3.5.2. Варикоз вен колена, исходящий из БПВ
Кроме основных стволов и их притоков на бедре и голени расширению могут подвергнуться т. н. несафенозные, неклассифицированные вены. Эти вены изолированы, рассеянные. Локализуются на внешней стороне ноги, в подколенной области, часто ассиметрично. Такие вены малого диаметра, в них низкое венозное давление. Кроме того, в сферу интересов склеротерапевта попадают вены, исходящие из тазового сплетения – варикоз промежности (Рис. 3.5.3), ягодичных вен.
По калибру различают: вены малого – до 7 мм (Рис. 3.5.1), среднего – 7–10 мм (Рис. 3.5.4) и большого диаметра – более 10 мм, мегавены (Рис. 3.5.5).