Страница 7 из 16
Перфорантные сосуды тонкостенны, диаметром в норме от долей мм до 2 мм. Особенностью перфорантов бедра и голени является антеградный ток крови, т. е. из поверхностных вен в глубокие, что обеспечивается наличием в них от 1 до 3 клапанов. При этом все клапаны располагаются в субфасциальном сегменте и створки состоятельных клапанов раскрываются только в направлении глубоких вен.
Подразделение перфорантов на прямые и непрямые – понятие условное. Прямыми перфорантами в буквальном смысле этого понятия являются соустья БПВ и МПВ. В то же время устоявшееся мнение о перфорантах Коккетта как прямых прободающих венах относительно, ибо они соединяют с глубокими венами не основной ствол БПВ (сегмент IIIb), а его приток – заднюю арочную вену. Перфоранты Шерман, Бойд, Хантер, Додд, Мэй, находящиеся в проекции стволов вен, также можно отнести к прямым, хотя чаще они соединены с какой либо ветвью ствола. Это подтверждают и интраоперационные данные: обильного кровотечения при стриппинге (особенно Pin-стриппинге) стволов не наблюдается.
Непрямыми перфорантами принято называть вены, соединяющие подкожные вены с мышечными синусами. Их количество гораздо больше, чем прямых, но они реже подвергаются эктазии, и их патология редко приводит к трофическим расстройствам, т. е. они гемодинамически малозначимы. Имеется и особенность их склеротерапии, о чем будет сказано в соответствующем разделе. К непрямым перфорантам относятся прободающие вены мышечных групп: икроножной мышцы в пределах медиального или латерального брюшка, мышц бедра по задней и передне-медиальной поверхности. В последнем случае принято говорить о перфорантах «группы Dodd». Они являются причиной первичного или рецидивного варикоза бедра вне зависимости от эктазии основного ствола БПВ – Доддовский варикоз.
Рис. 2.5. Топография вен по задней поверхности нижней конечности (из [2]): 1. Малая подкожная вена. 2. Задняя арочная вена. 3. Коммуникант БПВ и МПВ на бедре. 4. Вена Джиакомини. 5. Коммуникант с ягодичными венами. 10. Область перемещения МПВ под фасцию
Рис. 2.6. Топография важнейших боковых ветвей БПВ и клинически значимых перфорантов по Hach (из [10]): 1. Сафенофеморальное соустье. 2. Встречающийся второй ствол БПВ. 3. V.saphena accessoria lateralis. 4. V.saphena accessoria medialis. 5. V.saphena magna. 6. V. tibialis superficialis. 7. Перфоранты Dodd. 8. Перфоранты Boid (25–30 см от подошвы). 9. Перфоранты Cockett (примерно 7, 14 и 18 см от подошвы)
Названия перфорантных вен происходят в большинстве случаев от имен их первооткрывателей. Существует несколько известных схем перфорантов. В представленной на рисунке 2.6 схеме W. Hach [10] отражены 3 группы перфорантов: Додда, Бойда и Коккетта.
В более расширенном виде перфорантные вены представлены R. May [12] (Рис. 2.7).
Суммируя известные литературные данные, основные перфорантные вены можно представить в следующем виде.
Передне-медиальная группа:
перфоранты аддукторного канала: Dodd [7], располагающийся в нижней трети медиальной стороны бедра в верхней части канала. Ниже его на входе в канал располагается Hunter-перфорант, описанный и названный так Sherman [13];
перфорант Boyd [14], описанный автором в 1948 г., располагается на медиальной стороне голени на 3 поперечных пальца дистальнее щели коленного сустава;
перфорант Sherman [13], ранее называвшийся «24 см-перфорант», локализуется по линии Линтона на медиальной поверхности середины икры;
3 перфоранта Cockett [6], описаннные автором в 1955 г., находятся по линии Линтона. Из них Cockett-I локализуется на расстоянии 6,5 см от подошвенной поверхности стопы, Cockett-II – на 13,5 см и Cockett-III – на 18,5 см.
Задне-наружная группа:
Profunda-перфорант, или перфорант Hach [10] определяется на боковой стороне, примерно на середине бедра;
коленный перфорант, располагающийся в проекции щели сустава;
Мay-перфорант [12], локализующийся в середине икры между головками икроножной мышцы;
Рис. 2.7. Схема расположения перфорантов по R. May. А. Передне-внутренняя поверхность. Б. Задне-наружная группа.
боковые перфоранты («Lateralis»), выявляемые в наружной головке икроножной мышцы;
икроножные перфоранты («Gastrocnemius»), располагающиеся в медиальной головке икроножной мышцы;
перфорант Bassi [5], локализующийся по краю ахиллова сухожилия;
перфорант «12 см», проецирующийся на указанном расстоянии от подошвы.
Расположение перфорантов по линии Линтона на указанном выше расстоянии от подошвы, предложенное Коккеттом, не является постоянной величиной у всех пациентов. Это зависит как от индивидуальных особенностей анатомии, так и от роста пациента. По данным наших наблюдений, высота голени и стопы, измеренная в вертикальном положении, колеблется у разных людей от 47 см до 54 см. В связи с этим перфорант Коккетт, располагающийся на высоте 14 см, для низкорослых людей будет обозначен как Коккетт-3, у высоких пациентов как Коккетт-2.
Для точной фиксации перфоранта в медицинской документации и последующего наблюдения за ним во время и после склеротерапии мы обозначаем перфоранты данной группы расстоянием в см. от подошвы, измеренным в вертикальном положении. Для обозначения наименования прободающей вены высоту голени делим на 2, и перфоранты, располагающиеся по линии Линтона в нижней половине измеренного промежутка, обозначаются нами как перфоранты группы Cockett, например, Cockett-13 или Cockett-17. Перфорирующие вены проксимальной половины голени обозначаются как перфоранты Sherman, например, Sherman-26.
Кроме перечисленных перфорантов бедра и голени, существует особая группа перфорантов – перфоранты стопы, так называемые перфоранты Kuster. G. Kuster et al. [11] (Рис. 2.8) выявили по 5 перфорантов по медиальной и латеральной поверхностях стопы и голеностопного сустава.
Эти перфорантные вены не имеют клапанов. Их физиологической особенностью является то, что кровоток по ним как в покое, так и при движениях стопой течет не в сторону глубоких вен, а наоборот, из глубоких в поверхностные (G. Kuster, K. Hübner). Поэтому склеровещество, введенное в поверхностные вены стопы, распространяется не в глубокие, а в подкожные вены голени. Это подтверждается и при проведении флебографии. Для того, чтобы получить флебограмму глубоких вен, необходимо на нижнюю треть голени положить венозный жгут. Данная физиологическая особенность делает безопасной склеротерапию вен стопы.
Рис. 2.8. Перфоранты Kuster в области медиальной (а) и латеральной (b) лодыжек (из [11])
Перфорантную вену сопровождает артерия и лимфатический сосуд, т. е. имеется перфорантный сосудистый пучок. Об этом нужно помнить при проведении склероокклюзии перфорантов (см. гл. 7).
По своей форме комплекс глубокой, подкожной и простой перфорантной вены напоминает собой запонку от рукава мужской рубашки, что иногда выявляется при ультразвуковой визуализации перфорантов Коккетта, и обозначается нами как «симптом запонки» (Рис. 2.9).
Рис. 2.9. Схема перфорантного комплекса. 1. Поверхностная вена. 2. Фасция. 3. Перфорант с клапаном. 4. Глубокая вена
Форма перфорантной вены может быть простой, представленной на рисунке, и сложной. Выделяют перфоранты с прямым ходом, косые, в виде кольца, буквы Λ, несколькими рядом идущими стволами. Последний вариант объясняет случаи ложного рецидива перфорантного рефлюкса в зоне проведенной склеротерапии или по ходу послеоперационного рубца. Ранее состоятельный рядом расположенный перфорант по мере прогрессирования заболевания становится несостоятельным.